只是自杀有一种特殊的语言,

就像木匠用的那样,他们想知道用什么工具。

他们从不问为什么要建造。

——安妮·塞克斯顿

安妮·塞克斯顿(1928-1974)因《生或死》(Live or Die)获得了1967年普利策奖。《生或死》是一本诗歌集,本书摘录了一首。她曾多次企图自杀,最终于1974年死于一氧化碳中毒。她的妹妹和阿姨也死于自杀。

适当的神奇品质:治疗及预防

至于忧郁,拿一个从未与母羊交配过的公羊的头……煮烂,煮的时候羊皮和羊毛要放在一起……取出大脑,加入这些香料:肉桂、生姜、肉豆蔻、丁香……

它可以与浸在蛋液或肉汤中的面包一起食用。

——罗伯特·伯顿

锂……是最轻的固体元素,它应该具有某些适当的神奇品质也许并不奇怪。

——哈提甘(G. P. Hartigan)

罗伯特·伯顿于1621年写道,万寿菊“被强烈认可用来治疗忧郁”;蒲公英、灰烬、柳树、柽柳、玫瑰、紫罗兰、甜苹果、葡萄酒、烟草、罂粟糖浆、野甘菊和黄樟也是如此。用驴子右前蹄制成的戒指“不该被全盘拒绝”,而“星期五在木星时 摘取的金丝桃……非常有用。”

治疗忧郁和预防自杀的方法已经脱离了柽柳和野甘菊,但还是来自自然界——一种位于元素周期表第三位的轻金属。我们提取了锂,而它是最明确有效的治疗自杀的方法。我们还发现其他药物可以稳定情绪、对抗精神病或者减轻焦虑、激动和冲动。我们有抗抑郁药物,积极治疗经常会导致自杀的沮丧。我们建立了医院,提供了一个庇护所来抵抗疯狂和自杀,并发展出心理治疗以减轻痛苦并帮助有自杀倾向的人度过生命中最黑暗的时光。我们对如何预防自杀有不少了解,但还不够。而就算是我们知道的,我们也没有尽可能好地、尽可能广地加以使用。

在很大程度上,自杀的原因在于个体的诱发气质和遗传脆弱性;严重的精神疾病;以及强烈的精神压力。只处理其中的一个诱因却不管其他的话,不可能足以避免自杀。误诊或者不恰当地处理一个有生命危险的精神疾病,或者低估了自杀风险的严重性,可能并且经常会产生悲剧性后果。医生、患者及其家人协作,可以最大限度地减少自杀的可能性,但这是一项艰难、精细并令人沮丧的冒险。它的价值显而易见,但实现其价值的方法却并非如此。如果有人暗示说,从自杀的绝望中恢复过来的过程是直截了当的,那他就是从来没有真的尝试过自杀。

大多数明确进行自杀的人,在自杀前会将意图告诉别人——医生、家人或者朋友——而且经常反复告知。很多人从不这样做:他们要么是出于冲动行事,要么是掩盖他们的计划;他们没有给自己或他人留机会。但对那些明确表达死亡欲望的人来说,这么做是幸运的;它至少允许有可能进行治疗和预防。伊莱·罗宾斯(Eli Robins)和他在圣路易斯华盛顿大学医学院的同事们对134例自杀事件进行了具有里程碑意义的研究,并得出结论:

如果我们发现自杀是一种冲动的、没有预谋的行为,且该行为没有良好定义的临床界限,那么使用目前可用的临床标准来预防自杀将有着难以克服的困难。自杀想法的高沟通率表明,大部分情况下,自杀是有预谋的行为,而自杀者也给出了充分的警告。

在临床环境中,评估自杀风险必须在进行任何精神疾病治疗或自杀预防的尝试之前进行。直接向患者询问是否有自杀念头或自杀计划是进行历史记录的一个显而易见的基本部分。除了病人说出的自杀计划外,还有其他重要风险因素需要评估:是否存在严重的焦虑、情绪激动或干扰;精神病理的广度、类型和严重性;无望的程度;是否存在严重的睡眠障碍或混合状态;是否正酗酒或服药;是否容易获得致命手段——尤其是枪支;无法获得良好的医疗和心理治疗;近期造成压力的严重因素:如离婚、失业或家人离世;自杀或暴力行为的家族史;社会孤立或没有朋友和家人;非常接近于抑郁症、躁狂症或精神分裂症的首次发作;刚从精神病院出院等。

从有自杀倾向的患者那里获得准确而全面的暴力史和冲动史很困难,但却是必不可少的。因为这样的历史与精神疾病相结合后,就能制造自杀的闪点。许多患者,特别是女性,不愿意承认有这样的行为;对其他病人来说,暴力的情感和人际关系是生活中内在的一部分,他们可能没有意识到自己的暴力行为已经很不寻常,到了足以去看医生或治疗师的程度。需要询问患者他们是否有急躁或暴力的脾气;处于暴躁的关系中、或者成为一再用尖刻言语詈骂的参与者有多频繁;是否经历频繁且明显的烦躁或从事冲动行为,例如逃开社交场合或试图跳出行驶的汽车。

根据对自杀风险的临床评估和精神病诊断来决定如何治疗。临床医生的首要责任是评估马上发生自杀的风险并在必要时安排住院治疗。偶尔情况下,这样的评估会很直截了当,但通常不是如此。有强烈自杀倾向的患者是高风险的,通常需要住院治疗。这既是保护措施,目的是为了对严重精神疾病进行诊断和治疗;也可以评估患者的心理资产和社会资源。

住进精神病院对有自杀倾向的患者来说,通常既令人恐惧又令人放心。对很多患者来说,它还会持续带来沉重的耻辱,并造成个人问题、经济问题和职业问题。而且我们也看到,住院不能防止所有的自杀。但是,医院确实挽救了许多生命,他们不仅减轻了患者的、而且也是他们家人和朋友的可怕负担——感觉对自己和他人的生命负有责任的负担。患者和他们的医生经常将住院视为失败的象征或最后的治疗方法,而不是为了处理这一严重问题而有必要偶尔这么做。如果病人患的是其他病,在做出住院决定时往往并不这么想。这样的想法很普遍但很危险,而且阻碍了良好的临床护理。

威廉·斯泰伦(William Styron)将自己因自杀性抑郁而住院治疗描述为“中途站,炼狱”一般,他对医生不愿意让他进入精神病房而感到十分遗憾:

许多精神科医生似乎根本无法理解他们患者经历痛苦的性质和深度,他们固执地认为药物最终会起作用,患者会做出反应,可以避免进入医院那阴沉的环境……我坚持认为我应该在几周前就住院。这是因为医院实际上就是我的救星。看起来很矛盾的是,就在这个严酷的地方,门上了锁、通了电,绿色的走廊无人走动——救护车日夜在十层楼之下尖叫——我找到了安宁,我脑中的暴风骤雨得以平息,这些是我在我平静的农舍里找不到的。

无论有严重自杀倾向的人是否住院,他们都需要重症监护:临床医生需要给予更多的时间和感情投入;进行特定而积极的药物治疗;加强心理治疗或其他临床接触;加强医生与其家人和朋友之间的接触。在后文中,我们将详细介绍心理治疗以及家庭教育和参与。这里,我们先深入研究各种药物在预防自杀方面的效果。

自杀通常需要多次“命中”——生理倾向,重大精神疾病和严重的生活压力——但这些“命中”只有一部分可以被改变。比方说,医生没法做太多来控制患者生活中的许多重大压力:它们的发生过于随机,因此很难预测、更难治理。但确实可以做一些事情来影响或治疗潜在的自杀生理脆弱性以及与自杀行为密切相关的精神疾病。

锂是目前最有效、研究最广、记录最完整的抗抑郁药物。自1949年以来,尤其在欧洲,它一直被用于稳定危险的情绪波动以及与躁狂抑郁症相关的不稳定行为,目的是防止复发性抑郁症。它在预防自杀方面的效果可能是因为它对两种最有效的自杀危险因素有影响:据推定,它有能力增强大脑中的血清素转换(以及对其他神经递质的影响)——从而减少攻击性、激动和冲动,以及它能减少或消除大多数患有躁狂抑郁症的人的躁狂和抑郁。

最近,哈佛医学院的两位研究人员莱昂纳多·通多(Leonardo Tondo)和罗斯·巴尔代萨里尼(Ross Baldessarini)还有我回顾了二十多年来发表的治疗研究,这些研究总共包括了超过17,000名患有严重抑郁症或躁狂抑郁症的患者。未接受过锂治疗的患者自杀或尝试自杀的可能性几乎是接受过治疗的患者的9倍。(在一项单独的调查中,通多和他的同事们发现,在停止锂治疗后的第一年,自杀行为增加了16倍。)1999年瑞典的一项研究得出结论,锂治疗导致自杀风险降低了77%。作者虽然提出警告说,持续数年使用锂盐治疗的患者形成了一个自选择的人群,但同时指出,患者在不服用锂盐的情况下自杀的可能性几乎是服用锂盐患者的5倍。

如果锂能够很好地预防躁狂症和抑郁症复发,并且如果它对减少自杀行为具有如此强大的作用,那么为什么不是所有患有严重情绪障碍的人都在服用锂盐?确实,为什么不是每个有自杀倾向的人都服用锂盐?问题的答案反映了精神药物的问题和给出的承诺。首先,不是每个人对锂盐有很好的反应。服用的人中,有些人只有部分反应,或者很不寻常地根本没反应。其他人因医学原因而不能服用或者发现无法忍受副作用。正如我们后面将要看到的,许多人根本就不遵守规定;也就是说,他们不按规定服用药物。无论出于何种原因,很多患者将锂盐视为耻辱的治疗,要么认为锂盐有毒。医学界众人的态度和做法也没对这些患者的态度起到什么帮助。在写给《柳叶刀》编辑的一封信中描述了其中的困难:“精神科医生和其他从业者认为使用锂对所有人来说都是神秘的、困难的,有着潜在的危险,只有专科医生才可以开出处方,”这位忧心忡忡的从业者写道。他还指出“来自官方来源的消息说锂的质量和可靠性差”,并且许多医生建议的血浆中的锂浓度往往太高,由此反映出的临床实践早就过时了十五到二十年。这些态度在临床实践中狡猾地无所不在,特别是在美国。这是许多因素造成的结果:服用锂盐需要监测血液水平以防止中毒和副作用——例如情绪钝化,思维放缓和协调性问题——对大量患者造成影响。

锂被边缘化部分是因为医学研究中的其他重要进展。用于治疗情绪障碍的许多新药——抗惊厥药(最初用于治疗癫痫,但现在也用于治疗躁狂抑郁症)和新型抗抑郁药,例如选择性血清素再摄取抑制剂,如西酞普兰、氟伏沙明、帕罗西汀、氟西汀和舍曲林(分别为西普兰、无郁宁、百可舒、百忧解以及左洛复等)——相比锂盐,全科医生、内科医生和精神科医生更容易给药。这种给药的方便性在很大程度上是好的,尽管它更有可能使得高效且相对便宜的药物(例如锂盐——事实上,一般来说它的给药和正确监测也不是那么困难)被忽视了,而采用其他市场推广做得更好的药物。它还增加了这样的可能性,那就是更受欢迎和更容易处方的抗抑郁药被给予了那些患者,而这些患者可能更能从如锂盐这样的情绪稳定药物中获益,但却因服用抗抑郁药而变得更糟。(也就是说,他们的发作频率和强度可能会增加,并可能经历严重的激动或混合状态)。通常,抗抑郁药和情绪稳定药要一起使用以获得最佳治疗效果。

近年来,精神病学研究的进步使得改变情绪的药物占据的高利润市场更具竞争力。对锂无反应或不愿接受锂的患者现在有了很好的替代品。商业上最成功的一种抗惊厥药物2-丙基戊酸钠现已超过锂盐成为治疗双相障碍或躁狂抑郁症的最常用处方药,并且通常是第一处方药。这是处方模式的显著逆转。在过去五年中,对抑郁症和双相情感障碍开出的处方总数也有显著增加(这一趋势对于抗抑郁药的处方更为明显),这反映了媒体和公众越来越注意到情绪障碍有了有效的医疗;患者支持团体的教育工作令人印象深刻;由主要制药公司资助的医生和公共营销团体效率很高。

然而,抗惊厥药物(2-丙基戊酸钠、卡马西平、加巴喷丁、拉莫三嗪和托吡酯)预防自杀的能力尚未得到证实。假设因为它们能稳定情绪并对激动和激进的状态产生影响,那么它们也应该对自杀率产生影响。然而,在锂和抗惊厥药(卡马西平或得理多)的直接比较中,结论并非如此。德国医生研究了378名患有急性重度抑郁症的住院患者(其中一半患有双相躁狂抑郁症),并在他们出院时随机安排锂盐、卡马西平或阿米替林(一种抗抑郁药)治疗。在随后的两年半时间里,有5名患者自杀,4名患者进行了严重的自杀尝试。自杀或试图自杀的所有患者均为卡马西平或抗抑郁治疗组。尽管接受锂盐的组中有更多人有事前(治疗前)的自杀企图,但在治疗期间,服用锂的患者都没有出现自杀或自杀未遂。该研究的作者得出结论,他们的研究表明锂具有“可能是特异性的抗自杀作用,显著超过其预防功效,并且优于卡马西平和抗抑郁药对自杀行为的影响。”

还是这批研究人员,他们认为,即使是那些服用锂盐却没有出现良好情绪稳定反应的患者,锂盐似乎也能防止自杀。在最近的一项研究中,那些至少曾经尝试过一次自杀的患者在服用锂盐以防止严重的抑郁发作时,被归类为对锂盐有着良好、存疑或不良反应的人。尽管每组的复发率存在差异,但自杀未遂数量均显著下降。柏林自由大学的布鲁诺·穆勒·奥林豪森(Bruno Müller-Oerlinghausen)这样总结他研究小组的研究结果:“对显著无反应的患者停用锂或转用其他药物可能被认为是优化药物治疗的理性之举,但可能会导致患者死亡。”

未来的研究很可能证明抗惊厥药物的抗自杀作用。它们肯定为许多患者提供了真正的、重要的锂替代品。但鉴于有许多研究证明锂在高风险患者中预防自杀的能力,而抗惊厥药在这方面的研究完全缺失,因此需要谨慎行事。不过,临床问题很复杂。并非每个患有抑郁症或躁狂抑郁症的人都有自杀倾向。如果患者拒绝服用锂或对其没有反应,抗惊厥药提供了一种重要且通常更令人接受的治疗方案。只有当患者愿意接受并且对此有反应时,锂才能有效预防自杀。但不是每个人都会接受锂盐,也不是每个人都有反应。

说到底,对许多患者来说,最佳疗程可能是要结合用作对抗自杀的锂,以及另一种情绪稳定剂或抗精神病药、抗抑郁药或抗焦虑药。由于锂的成本远远低于2-丙基戊酸钠,所以经济因素是另一个问题,不过新型抗抑郁药、抗惊厥药和抗精神病药的额外费用通常具有成本效益,并且由于其医疗符合性更高,也更安全、更高效,因此有临床保证。

自杀年度占比

尽管在证明抗抑郁药物对自杀率有明显影响方面存在许多实际问题,但它在降低自杀率方面并不像锂那样明显有效。(其中的一个原因很简单:有自杀倾向的患者几乎总是被排除在临床药物试验之外。)但有具有说服力的证据表明,较新的抗抑郁药,即选择性血清素再摄取抑制剂(或SSRIs),不仅能减轻和预防抑郁症,还能减少愤怒、攻击和冲动行为。对这些自杀风险因素起到的作用实在是太重要了。一些流行病学和临床研究表明,服用抗抑郁药的患者自杀人数和严重自杀未遂的人数减少,但减少的程度如何仍然不明确。

但毫无疑问的是,在对自杀者进行的每次调查中,研究人员都表明对抑郁症的诊断不足,抗抑郁药剂量配得不够。即使开了抗抑郁药,但是剂量不足或者服用时间太短而无法生效。对抑郁症的严重治疗不足在上页图中可以看到,这是美国和欧洲进行的七项毒理学和尸检调查的总结。这些调查计算了抑郁症患者在自杀时实际服用抗抑郁药的百分比。大多数患者根本没有服用抗抑郁药,而服用治疗剂量的人更少。抑郁症的治疗不足与研究结果一致,也就是说对那些可能从中受益的患者,医生们令人可悲地少开了抗抑郁药和锂。

可能还有其他几种解释。在早期研究中,患有抑郁症并在自杀时正服用抗抑郁药的人的数量比近几年的数量多。这可能反映了早期抗抑郁药效果不佳的事实,或者它可能反映了这样一个事实:由于三环类抗抑郁药比现代SSRIs毒性大得多,因此有强烈自杀倾向的患者可以获得更致命的自杀手段。

在证明抗抑郁药物对自杀行为模式有明显效果时,还存在别的困难。我们知道,患有双相II型障碍的患者自杀率很高。双相II型障碍是一种躁狂抑郁症的变种,其特征是长时间的抑郁和较短的轻度躁狂发作。这些患者经常被误诊为只是患有抑郁症;这部分是因为患者没有将经历过的轻度躁狂视为病理性的,部分是因为医生没有经过充分的训练来做出鉴别诊断。许多临床医生没有意识到情绪波动和烦躁经常是双相情感疾病的征兆,并且他们没有特别充分地了解另外的睡眠、情绪和行为症状——而这对于做出诊断非常重要。医生也会出现诊断错误,因为抑郁症比轻度躁狂症更可能激发此人去寻求临床护理。对双相躁狂抑郁症的此类漏诊很普遍——可能有三分之一的患者被错误地诊断为抑郁症,而不是双相躁狂抑郁症。这会导致采用的治疗反而让病情随之恶化。如果单独使用抗抑郁药而不是结合使用情绪稳定剂(如锂或抗惊厥药)就可能会导致躁狂症,偶尔会导致高度激动和潜在自杀性的混合状态。

精神病儿童和青少年的精确诊断和恰当治疗是很重要的问题。1999年对儿科医生和家庭医生进行的一项调查发现,在那些为儿童开出抗抑郁药的医生中只有8%认为他们接受了足够的儿童抑郁症治疗培训。许多患有早发性躁狂抑郁症或双相情感障碍的儿童被误诊为患有伴随多动症的注意力缺陷症。这或者是因为医生不能识别出儿童躁狂抑郁症的症状,或者因为他们对来自家长和老师的微妙压力过度敏感——后者认为注意力缺陷症带来的耻辱感要小于严重精神疾病所带来的。尽管存在重叠症状——如多动,注意力不集中和烦躁不安——而且鉴别诊断可能很困难,但有许多可区别的特征:双相情感障碍的儿童更可能有双相情感障碍或抑郁症的家族史,情绪不稳定、兴奋、狂热、性欲亢进、睡眠需求减少、思绪翻腾并且有自杀倾向。他们在病前的社会和学术记录往往是良好的,他们的疾病往往与他们正常的行为水平有极大的背离。正确的诊断很重要,因为注意力缺陷障碍的主要治疗方法是刺激性药物治疗,这可能会加重患有双相情感障碍的儿童的病情,因为双向情感障碍是一种通常需要情绪稳定剂(如锂或抗惊厥药)来治疗的疾病。在患有双相情感疾病的儿童或青少年身上混合使用抗抑郁药和兴奋剂的长期影响尚不清楚,但一定是有问题的。

抗抑郁药在实际引发自杀行为中的作用还有争议,尚无定论。从广泛的临床和公共健康角度来看,有很强的证据表明抗抑郁药不会增加自杀未遂或实际自杀的数量,反而可以降低。但几乎可以肯定的是,由于服用了抗抑郁药,比较脆弱的一小部分人会变得焦躁激动,坐立不安,严重失眠。虽然这是一种罕见的反应,但它具有潜在的危险性。所有患者在服用抗抑郁药之前,必须得到可能发生这些副作用的提示,而且一旦发生这些副作用,就应该向医生报告。(抗抑郁药的制造商通常在《医生案头参考》的产品信息中包含对这些效果的警告:“自杀未遂的可能性是抑郁症中固有的并且可能持续,直到出现显著缓解。初始药物治疗后应伴随对高风险患者的密切监视。处方……的配药应该是与良好病人护理相一致的最小剂量,目的是避免服药过量的风险。”制造商在列表中还加入了焦虑、紧张、失眠、躁动、静坐不能和中枢神经系统刺激等不良反应。)

较新的SSRI对抗抑郁症的效果虽然不比老的三环类抗抑郁药更好,但患者往往更容易耐受,因为它们的副作用(偶尔的失眠、激动、恶心或性能力问题)比三环类药引起的副作用(口干、血压变化、便秘或头晕)稍微好受一些。SSRI用在依赖于酒精的自杀患者身上也有不错的效果。但是,它们的主要临床优势是毒性低得多,因此即使是故意过量服用,也不太可能导致死亡。例如,在过去二十年中,英国妇女中致命性药物过量降低了1/3,尽管在此期间非致命性药物过量有所增加。之所以下降大部分是因为更广泛地使用了较新的、毒性较小的抗抑郁药。

抑郁症还有其他治疗方法。一些现有药物对去甲肾上腺素和血清素再摄取都有影响,而另一些则对血清素的神经传递起主要作用。许多新的抗抑郁药物正在开发中。(美国药物研究制造商报告说,到1998年底,有85种精神病药物在研究进程中:阿尔茨海默病有23种,药物滥用19种,抑郁症18种,精神分裂症15种,其他疾病有10种。)其中一些药物和现有的SSRI一样旨在影响大脑中的血清素路径;其他药物的研究方向是不仅要关注血清素,还要关注各种其他神经递质;还有一些针对不同的神经化学系统,包括去甲肾上腺素。例如,正在研究中的一种药物会降低“P物质”的水平,“P物质”是一种高度集中在杏仁核和下丘脑的化学物质,而大脑中的这个区域与情绪、情感的调节有着错综复杂的联系。

最终对自杀行为能产生影响的其他药物正在开发中。一些药物的关注点在谷氨酸神经递质,希望减少依赖酒精和药物的人对这类物质的渴望。还有药物已经开发出来(称为CRH受体拮抗剂)用以减轻应激反应——如果应激反应严重并发生在易受伤害的人身上,就会引发自杀。

一些研究人员(当然不是全部)认为ω-3脂肪酸对抑郁症和自杀也起到作用。哈佛大学最近的临床研究对此进行了验证。从精神病院出院时,患有双相情感障碍的患者除了配给常规剂量的丙戊酸钠或锂外,还配给了ω-3脂肪酸或安慰剂。四个月后,服用脂肪酸的人中有64%处于缓解期,但只有19%的安慰剂患者保持良好状态。结果实在明显,研究人员不得不将实验条件“解盲”,为的是让那些服用安慰剂的人可以接受ω-3脂肪酸治疗。尽管该研究是非常初步的,但迄今为止,该项研究中让患者服用脂肪酸并没有带来严重的副作用。一项针对265,000名日本成年人鱼类消费的为期17年的流行病学研究显示,在消耗大量富含ω-3脂肪酸鱼类的人中,自杀事件减少了19%,这为抑郁症中的脂肪酸假说进一步提供了提示性的证据。尽管如此,在该研究结果得到重现之前,该理论仍未得到证实。

金丝桃是一种从黄花金丝桃属植物中摄取的轻度至中度抗抑郁药,目前正在一项由杜克大学医学中心加以协调的大型临床调查中进行研究。它在欧洲和最近在美国被广泛用作抗抑郁药,但其在预防自杀方面的作用尚不清楚。因为它不被视为药物,所以其纯度和效力不受食品和药物管理局的管制。毫无疑问,它对一些抑郁症患者有帮助,但由于通常在没有临床监督的情况下服用,因此存在一些潜在的困难。许多人认为金丝桃和其他草药治疗是安全的,只是因为它们是“天然”物质(事实上,在天然物质中也应该加入锂和砷)。但有报道——尽管罕见——说这些草药引发了快速情绪波动、躁狂症和自杀念头。(治疗抑郁症的另一种不受管制的治疗是光疗法,其中观察到这些不良反应的情况也很少见。)更有问题的是,针对可能致命的医学情况(如严重抑郁)而购买非处方药,可能会产生治愈错觉,而让人们在抑郁症发作或自杀念头不消退时不去寻找更有效的药物。

用于治疗精神分裂症、也偶尔用于治疗躁狂抑郁症的抗精神病药物与抗抑郁药一样,在预防自杀方面有一些相同的问题和功效。如果使用不当或没有足够的临床监督,它们可引起静坐不能——一种极度不舒服的激动、肌肉不适和难以坐下(通常被患者描述为感觉好像是“跳出皮肤”)的状态。但如果在中等剂量下谨慎使用抗精神病药物——特别是最近开发的副作用较少的药物,如氯氮平、利培酮和奥氮平(分别为可治律、维思通和再普乐)——可降低精神病患者的自杀率。

电惊厥疗法(ECT)——有时被称为“休克疗法”——被用来治疗自杀倾向严重的患者的历史已经有数十年。尽管几乎没有证据表明这种疗法对自杀有长期影响,但在深度抑郁患者身上常常会出现巨大且常常是迅速的自杀情绪改善。让患者活下来,度过严重自杀危机是最重要的临床优先级;ECT不仅可以挽救生命,还可以争取时间来制定最佳的长期治疗方案。

虽然ECT是治疗严重抑郁症最有效和最快速的治疗方法,但它仍然存在争议,尤其是在美国并未得到充分利用。这部分是由于ECT有着极为负面的媒体报道(其中一些在几十年前显然是言之有理的,当时休克治疗的滥用十分猖獗),但在更大程度上是因为有了别的更好用的治疗抑郁症的方法。对许多医生来说,ECT仍然是最后的治疗方法,甚至用来处理有高度自杀倾向的患者。这使得匹兹堡大学的精神病学家乔纳森·希默赫奇(Jonathan Himmelhoch)得出结论:“决不能允许那些用政治议程取代了临床经验的自恋的精神病学家让患有最严重痛苦症状的患者得不到缓解。”尽管有关ECT的争议不太可能消失,但这句话还是说出了一些事实。一种新的无创治疗技术:经颅磁刺激会在头皮上放置一个小而强力的电磁线圈,并向大脑发送重复的高强度电流脉冲。该方法现在正在抑郁症患者身上进行测试。经颅磁刺激具有抗抑郁能力,但临床疗效和安全性研究仍处于早期阶段。与ECT不同,它不需要麻醉也不涉及诱发癫痫发作;至少到目前为止,记忆障碍尚未被报道为显著的不良反应。它可能会、也可能不会对自杀性思维和行为产生影响。

药物和其他医学治疗可以有效地——通常非常有效地——预防或减轻与自杀最密切相关的主要精神疾病带来的痛苦和折磨。不大明确的是它们是否减少了有自杀倾向的个体杀死自己的机会——除了锂以及可能要算在内的抗抑郁药和新的抗精神病药之外。药物治疗、住院治疗和ECT可以挽救许多生命,但绝不是全部。心理治疗或与医生建立强有力的治疗关系可以对某些患者造成最终是生是死造成巨大差别。精神药理学在治疗严重精神疾病方面取得的巨大成功带来一个不幸的后果,那就是最大限度地降低了心理治疗在治愈患者和使其继续生存方面的重要性。例如,大多数托管医疗保健公司会承担药物治疗的费用——尽管通常只是寥寥数次,但对心理治疗却没有提供任何有意义的报销。尽管耶鲁大学的莫娜·维斯曼(Myrna Weissman)和杰拉德·科勒曼(Gerald Klerman)进行了广泛而周到的系列研究并表明心理治疗结合抗抑郁药比任何一种单独治疗更能有效治疗抑郁症,尽管最近美国与英国的众多团队令人信服地得出结论,接受药物和心理联合治疗而非单纯药物治疗的双相和精神分裂症患者身上出现了更好的结果,许多精神病学和研究部门仍普遍认为药物本身足以应对严重的精神疾病。

一些人不愿积极鼓励患有抑郁症、躁狂抑郁症、严重人格障碍或精神分裂症的患者去接受心理治疗。这是可以理解的。心理治疗很昂贵,很难实施,需要耗费时间去进行并做研究。何况心理治疗界存在着深刻的冲突:哪种治疗对哪类患者和疾病最有效;临床培训的本质又应该是什么;心理疗法又应该持续多久。精神科医生和临床心理学家之间的领域之争和经济冲突是传奇性的,常常因不信任和怨恨而撕裂。对精神疾病中的心理因素和生理因素加以任意划分实在太简单,这种分歧对自杀行为起因和治疗的概念化带去的破坏性是最大的。

自杀心理和大脑的复杂性要求有相应复杂的临床思维和治疗才能进行处理。如果只是心理治疗,而不是配合以对根本的精神病理或生理脆弱性进行处理和治疗,通常不可能防止有极度自杀倾向的个体自杀。做出准确的精神病理诊断并在必要时将患者转诊给同事进行药物治疗,这样的能力是良好临床实践的一个不可动摇的根本。不这样做是玩忽职守。

1994年法院对托马斯·萨兹(Thomas Szasz)不利的判决凸显了什么才是治疗自杀患者正确疗法的意见分歧。托马斯·萨斯是一位有影响力的精神病学家,也是精神疾病概念的强烈批判者,更是为防止个人自杀而采用“强制性”努力的坚决反对者。萨兹反对“强制性”预防自杀的哲学理念部分来自他坚信自杀与精神疾病之间没有任何联系。但这种信念既没有临床和科学文献的支持,事实上也得不到萨兹本人给出数据的支持。他的观点在20世纪60年代和70年代受到强大的专业人士和大众的追随并且至今仍被广泛引用。我们最好用他自己的话来表达:

为什么我们现在让精神科医生有特权来面对面地干预自杀者?正如我所指出的那样,这是因为在精神病学观点中,威胁自杀或者进行自杀的人是非理性的或是精神病患者,从而允许精神病医生扮演医生的角色,并像其他医生一样去挽救生命。然而,将自杀看作在本质与其他行为不同(例如结婚或离婚,在安息日工作,吃虾或吸烟),其实既没有哲学依据也没有实证支持。人们这么做和做无数其他事情一样都是个人决策的结果……由于治疗自杀就像它造成了心理问题那样——实际上只是精神上的紧急情况——精神科医生和病人就都迷失在由此产生的存在主义法律迷宫中。然而,如果我们拒绝参与强制性自杀预防的闹剧,那么我们将十分强烈地会得出这样的结论:精神科医生和他的自杀患者互相都非常配得上对方,配得上对方准备好、并迫不及待地施加于另一方身上的折磨。

对那些不同意萨兹的人——而我显然是其中之一(我很感激我的精神科医生是另一个)——并且相信自杀和吃虾或在安息日工作根本不是同一码事的人,在读到萨兹于1994年同意向他一名病人的遗孀支付65万美元时,一定会很有兴趣。这位病人是一名患有躁狂抑郁症并自杀身亡的医生。针对萨兹的法律诉讼指控他指示并建议他的病人从1990年6月开始停止服用锂;同年12月,该医生用锤子敲打头部并对他的脖子造成撕裂伤后,用电瓶线上吊自杀。该控诉进一步指控萨兹未能提供“符合习惯及公认医疗保健标准的精神病医疗和治疗”,“未能正确诊断和治疗”,“未能提供治疗躁狂抑郁症的恰当疗法”,并且“未能保持足够和适当的医疗记录”。虽然萨兹的律师坚称患者停止服用锂盐是出于自愿而且萨兹本人并不承认他造成了医疗事故,但法院裁定这位遗孀将获得65万美元的赔偿金。虽然萨兹讨厌精神病院,但他是美国精神病学协会的成员,该组织的医疗事故保险公司最终支付了和解费用。

关于自杀因果的哲学观点和假设,虽然得到强烈的支持、进行过必要且重要的讨论,但不足以让我们忽视大量可信的关于自杀的医学、心理学和科学研究文献。忽视生理和精神病理学原因以及自杀行为的治疗,那在临床和道德上是站不住脚的。但无视自杀的心理和社会根源,忽视可能有用的心理和社会治疗也是如此。自杀状况带来的精神痛苦吞噬一切,难以忍受。正如哈佛大学的奈德·卡塞姆(Ned Cassem)所指出的那样,治疗师必须具备“能够认真倾听并忍受自杀者所表达的绝望、抑郁、痛苦、愤怒、孤独、空虚和无意义感受的能力。患者需要知道治疗师会认真对待并理解他。”临床医生能直截了当也很重要,对治疗方法、恢复的时间进程和恢复中预期出现的问题、在紧急情况下联系治疗师的方法进行明确沟通也很重要。

英国作家莫拉格·科特(Morag Coate)患有严重的复发性精神病,描述了医生在拯救她生命中起到的作用:

因为医生在乎我,因为当我什么也不相信的时候,还有一个人相信我,我才幸存下来并讲述这个故事。不只是在显而易见的紧急状态下进行危险手术或者给出救命药物的医生才执掌生死天平。静静地坐在咨询室和某人交谈在众人眼里看来,不像是英雄行为或者戏剧性的事情。在医学中,拯救生命有许多不同的方法。这是其中之一。

大多数关于心理治疗或心理治疗与药物治疗相结合的研究都集中在精神疾病的治疗上;很少有研究专门去衡量自杀思想或行为的变化。华盛顿大学的心理学家玛莎·莱曼(Marsha Linehan)最近回顾了20项对照临床试验,这些试验采用不同形式的心理疗法来治疗高自杀风险的患者。在大多数研究中,选择患者的出发点是至少有过一次自杀未遂。最有效的心理治疗干预措施——特别是在患有边缘型人格障碍的患者身上最有效的措施——似乎是那些严格集中在改变特定自杀行为和思想的措施。这些疗法,特别是那些基于识别和改变适应不良行为和思维的疗法,似乎在减少故意自我伤害方面表现得相当好。牛津大学的凯斯·霍顿(Keith Hawton)在一次综合性回顾中纳入了心理治疗和药物治疗效果的研究,也发现它们有希望改变自杀行为。一些调查的特定重点放在教导患者如何更有效地处理人际冲突情况——对他们中的许多人来说,他们在自杀未遂之前都有这样的状况。目前尚不清楚这些疗法能预防实际自杀还是只能预防自杀未遂。

心理治疗是非常有帮助的,它不仅可以帮助患者度过可怕的心理痛苦时期,鼓励他们学习更好的处理自杀冲动的方法,还可以帮助他们解决不服从治疗这一严重而糟糕的问题。不愿意按规定服用药物或遵守心理治疗或医疗的预约是一种普遍存在且可能危及生命的问题。

许多患者甚至从未完成过他们的初始处方,要么是因为他们不想服用药物,要么是因为他们负担不起;在治疗几天、几周或几个月后,更多的人停止服用药物,因为他们经历了令人不快或使人致残的副作用,他们感觉良好并且认为继续治疗没有意义,认为他们的剂量时间表太混乱,或者根本不相信他们患有精神疾病。也许长期接受药物治疗的医疗患者中有20%会“放假”(即停药一段时间);这可能是灾难性的,尤其是锂等药物会很快从身体中排解。

患有任何慢性疾病的大多数患者其依从性都不太理想。(我们可以比较一下,在癫痫、慢性肺病、高血压和青光眼等医疗条件下,总体依从率在50%到75%之间。)对于服用抗抑郁药的患者,其依从率在65%至80%之间;抗精神病药物,约55%;锂,约为60%。(一项研究直接比较了锂和2-丙基戊酸钠这种抗惊厥药一年间的依从率,分别为59%和48%。)自杀未遂的患者,以及由急诊室工作人员安排后续就诊、由护士、医生、精神病院住院病房的社工跟进的患者,其依从性还要更低。

心理治疗提升了众多精神疾病患者的药物依从性。有些(但不是全部)治疗过程旨在为后续治疗提供帮助,它们积极引入患者及其家属——以及急诊室医生和护士——并教育他们,让他们了解自杀未遂的严重性和持续治疗的必要性;通过家访和信件或电话来保持交流而促进后续护理。这增加了有未来自杀行为风险的青少年和成年人进入治疗并留在疗程中的可能性。

有过往自杀未遂或有严重自杀倾向的人、患有与自杀密切关联的精神疾病的人、家族中有强大自杀史的人,他们有自杀的风险,但可以做一些事情使得自杀变得不那么可能。充分了解精神疾病、积极参与他们自己的临床治疗、并非常肯定他们获得的医疗和心理治疗的质量是一个良好的开端。患者及其家人可以积极寻找书籍、讲座和支持团体并从中获益,因为它们提供了有关预防自杀、抑郁和精神病、酗酒和药物滥用的信息。他们应该向自己的临床医生询问诊断、治疗和预后,而如果担心缺乏协作努力或临床状况没有进展,可以寻求第二意见。

只要有可能,接受药物治疗的人应要求提供有关药物的书面信息,潜在的副作用,以及哪些副作用需要立即向医生报告。如果某人有自杀倾向,那么某些药物副作用或潜在精神疾病症状的突发都是特别令人担忧的。这些症状和副作用——激动、严重焦虑、明显失眠、烦躁不安、妄想、暴力感或冲动——应该坦白而快速地报告给临床医生。最近的几项临床研究表明,教导患者识别疾病的早期症状并制定书面计划,明确复发时应采取的紧急措施,有助于避免病症加重从而导致住院、失业、失去亲密关系,甚至自杀。

如果有人有严重的或潜在的自杀倾向,应从家中移除枪支、剃刀刀片、酒精、刀具、装在旧瓶子里的药物和毒药。可以用于自杀的药物在处方中应该限量或受到严密监视,酒精的摄入会使睡眠恶化、判断力受损,引起混合或激动状态并破坏精神病药物的有效性,应该受到限制。

从严重抑郁症或精神病中康复的过程是一个带有欺骗性的、同时又是困难和危险的时期。近年来尤其如此,因为精神病住院的时间已经从几年或几个月变为仅仅几天。患者离开相对安全的医院时通常仍然病得很重,却要重回他们破坏性的生活和混乱的情绪。

四十多年前,西尔维亚·普拉斯在她的日记中写道:“当我们的生活破裂,最可爱的镜子破裂,是不是应该休息,退在一旁治愈自己?”但现在很少有人有时间或经济能力以应该的方式来治愈。药物治疗需要花费很长时间去坚持,恢复期是起伏的、令人沮丧的,而且永远都不容易。终于感觉好转后的反转可能是毁灭性的——即使不是致命的。我们可以对这个时期的沮丧和摇摆做出预测,临床医生这样做可以减少一些刺痛。

家人和朋友几乎无法避免地陷入了可能出现自杀的痛苦世界。接受有关临床情况的教育可以帮到他们也让他们可以提供帮助;了解疾病及其治疗方法;询问康复的合理期望以及可能需要的时间进程;从患者支持团体和后援团体那里获得信息和帮助。如果家庭成员或朋友有严重的自杀倾向,可能有必要拿走他们的信用卡、车钥匙和支票簿,支持送他们去急诊室或免预约诊所但要坚决。如果此人很暴力,可能需要报警。这些都是困难的事情,但往往是必不可少的。

国家抑郁症和躁狂抑郁症协会是一个总部设在芝加哥、并由病人运作的全国性运动倡导和支持小组,它向被认为有自杀危险的人的家人和朋友提出以下具体建议:

  • 认真对待您的朋友或家人。
  • 保持冷静,但不要不做反应。
  • 让其他人参与进来。不要试图单独处理危机或危害自己的健康或安全。如有必要,请致电911。
  • 联系该人的精神科医生、治疗师、危机干预团队或其他接受过培训并可提供帮助的人员。
  • 表示关注。举一个具体的例子说明是什么导致你相信你的朋友(或家庭成员)接近于自杀边缘。
  • 认真倾听。保持目光接触。使用肢体语言,如移动身体靠近此人或握住他或她的手,如果这么做合适的话。
  • 提出直接问题。了解您的朋友(或家庭成员)是否有具体的自杀计划。如果可以的话,确定他或她正在考虑的自杀方法。
  • 承认此人的感受。要善解人意,而不是评判。不要免除他或她采取行动而要承担的责任。
  • 使其安心。强调自杀只是临时问题的永久解决方案。给出希望。提醒您的朋友或家人会有人提供帮助,事情会好转。
  • 不要承诺保密。您可能需要与您所爱之人的医生交谈来保护他/她。不要做出会危及所爱之人生命的承诺。
  • 如果可能的话,在确定他们已经由有能力的专业人员照顾之前,不要让他/她独自呆着。

不少优秀的倡导和研究组织,其中许多都有患者和家庭支持小组。所有这些组织都积极参与和自杀预防以及精神疾病有关的问题。(有关这些组织的更多信息,请参阅附录。)

当可能自杀的人情况好转或治愈后,召开一个应急计划会议,让医生或治疗师、家人和朋友参与进来。这通常会有帮助。有自杀风险的人此时不仅受到的监视较少也不那么迷失,他或她更能更好地表达明确且非常具体的治疗期望:应该联系谁以及如何联系,其他人可以做什么而帮到自己,其他人可能会做什么但不会有帮助。患者在理智的情况下决定,如果他们再次有自杀倾向,他们希望住院还是接受抗精神病药物治疗还是接受电惊厥治疗。但他们也知道自己在生病时不太可能同意这么做,可以在某些领域制定“奥德修斯式”安排。奥德修斯式安排基于奥德修斯这位神话人物,他要求把自己绑在船的桅杆上,以便他可以抵抗无法拒绝的塞壬的呼唤。奥德修斯式安排(或者说提前指令)可以让患者事先同意某些治疗。

如果家族中有精神病史或自杀史,父母可以帮助可能面临风险的孩子。通过了解他们家庭的精神病史,接受有关精神疾病的症状和可用治疗方法的教育并与孩子公开地、实事求是地讨论这些问题,父母会让孩子在一旦变得抑郁或开始使用酒精或药物时,更有可能寻求帮助。大学年龄的孩子特别容易患精神疾病和自杀,因为此时最有可能出现抑郁症或精神分裂症的第一次发作;他们第一次离开家,面临新的压力;他们可能会更严重的摄入酒精或药物;或者他们可能从根本上改变了睡眠模式,这反过来会导致精神病发作。

我常常惊讶的是,有那么多家长会检查一所大学的社交和体育设施,参观图书馆和宿舍,并要求学院提供其毕业生进入法学院、医学院或博士课程的成功率,却从不询问学生健康设施的质量和可用性。各个校园的咨询和心理服务的质量差异很大,询问学生健康中心处理患有精神疾病学生的水平如何可能会有所帮助。从最近的附属医院或医学院的精神病学系拿一张专业且有能力治疗精神疾病的临床医生名单也是一个好主意。全国精神病患者联盟和国家抑郁症和躁狂抑郁症协会等心理健康倡导组织也可以帮助提供当地临床医生和支持团体的信息。最好是永远不会使用这张列表,但提前获取该列表是有道理的。确保他们的孩子接受艾滋病、性传播疾病和药物滥用教育的同一批父母往往不会讨论抑郁症的症状,而抑郁症是一种常见的、可能致命的也是高度可治疗的疾病。而且在这个脆弱的年龄组中,只有事故比自杀更可能导致死亡。

幸运的是,学生们自己开始担起责任,教育他们的同学有关精神疾病的知识。(大学和学院的行政部门现在对本科生和研究生中普遍存在的精神疾病有了更多的了解,并且震惊于年轻人过于频繁自杀并采取了行动。但他们的意识还不够,也不够积极。)我曾有幸与全国数百名学生会面,其中不少人多年来一直在努力应对严重抑郁症、躁狂抑郁症或酗酒症。因其自杀企图而差点致命的人员数量也令人不安。他们的父母或教授很少知道他们的痛苦程度,或者只是为了出现在课堂上、参加考试或写论文而经历了什么。

我最近在哈佛大学会见了一群学生,他们为在校学生创建了一个心理疾病意识项目。他们赞助讲座,与作为顾问的精神病学部门的教授合作,维护一个网站,并运作一个支持小组来为患有精神疾病的学生提供支持。该集团的创始人艾莉森·肯特(Allison Kent)是一位勇敢、活泼、温暖的年轻女性,她将自己因躁狂抑郁症而遭受的痛苦转变为希望和对他人支持的重要来源。她描述了自己作为学生的经历:

我患有精神疾病。当我在大学一年级生病时,我记得翻过哈佛大学的《哈佛非官方生活指南》(The Unofficial Guide to Life at Harvard)和其他出版物,疯狂地寻找一个能处理精神疾病的同伴小组。我原以为哈佛对几乎每样东西都有一个小组。我的意思是,不可能只有自由思想社会,德克萨斯俱乐部和动漫协会,而没有一个处理心理健康基本问题的小组。但是我错了。我发现的唯一一件事就是,精神疾病在社会中遭受的耻辱在哈佛这里同样流行、普遍存在……

在某一天看看你的同学。我意识到我并不异常。我们这些精神病患者常常是隐形的,只是我们不仅在无家可归者收容所中也在哈佛大学中隐形。教育自己和朋友,了解精神疾病的普遍性并如何成功地治疗,可以帮助减轻我们的负担。一旦我们承认自己的脆弱性并接受其他人的脆弱性,我们会让世界变得更容易生活——为所有人而不是仅仅是为精神病患者。没有人应该哭泣着独自安歇。

作为一个社会:公共健康

作为一个社会,我们不喜欢谈论自杀。

——大卫·萨彻(David Satcher),医学博士,哲学博士,美国卫生局局长

1993年5月,三千多人参加了约翰·威尔逊(John Wilson)的葬礼,还有数千人在华盛顿的街道上排队目送他的灵柩经过。威尔逊的去世震惊了这个国家的首都,他在此地以其耐心寥寥的智慧作为特区议会主席而服务。我们这些生活在华盛顿并希望他有朝一日当选市长的人,听到直率坦诚且魅力十足的威尔逊在只有四十九岁时上吊自杀后都感到惊惧。有关他出现性情多变、行为古怪的谣言已经传了数月,但他的自杀还是让人震惊。它迫使城市不同寻常地停下其匆忙的脚步而开始反思,并在几个小时之内引发了一系列问题:如此令人钦佩和深受喜爱的一个男人——优雅、活泼、略带尖酸的诙谐——怎么会做出这么一桩无法挽回的事呢?他是否知道——或者他根本不在乎——他的自杀会对那些他代表了其希望和生命的人造成毁灭性的打击?他的自杀会不会被模仿而具有串联效应,尤其是对本地其他非裔美国男性来说?他一直在接受治疗吗?在服药吗?如果是,又在用什么药?最重要的是,社会——或者说医疗系统——能够阻止威尔逊自杀吗?

约翰·威尔逊对抑郁症并不陌生。这种疾病在他的家族中蔓延,而且之前他至少有过四次自杀尝试——他曾割腕、玩俄罗斯轮盘赌、服用过量的抗抑郁药物并尝试上吊。在他最后一次生病的时候,他的精神科医生、家人和密友恳求他入院治疗,但被他拒绝了。他可能认为没有什么可以帮到他;但是他仍希望有一天能成为市长,并且内心坚信住院治疗将是政治上的自杀。也许他是对的,但也许是错了。不管怎么说,在城市展现出更精妙的色彩之前,他自杀了。

有关威尔逊最后几周的描述向我们披露了一名男子如何被隐秘的绝望控制,并慢慢地表现在公众视野中。《华盛顿邮报》的彼得·佩尔(Peter Perl)描述了威尔逊最后的日子:

他的朋友们说,唯一不变的是,无法缓解的阴沉浸透了他,控制了他。“最后逼近到约翰身上的事情……比竞选市长这个问题”或者要不要追求别的职业目标大多了。“他更加抑郁、连续抑郁的时间也更长……他因抑郁症而变得更加阴暗、也更无法摆脱抑郁。”

威尔逊只有一次公开地谈论抑郁症带给他的痛苦。5月7日(距他自杀不到两周),他在华盛顿特区心理健康协会的一次会议上没有宣读一份准备好的论及儿童和暴力的讲稿,而是向一群精神病学家和其他专业人员说明了他自己的疾病。“我们可以将我作为政治家来讨论,也可以将我作为一个与抑郁症做斗争的病人来讨论。抑郁症是一种非常痛苦、非常难对付的疾病……(它)导致巨大的失落感,身体好像有了一个洞。”他说。他还告诉专家,这种疾病在黑人社区特别致命,社区里有人甘愿赌命去玩“俄罗斯轮盘”。他还提到:“我相信死于抑郁症的人比死于艾滋病、心脏病、高血压或别的什么病的人要多,因为我相信抑郁会带来所有这些疾病。”观众惊呆了,但按照协会理事安妮塔·谢尔顿(Anita Sheldon)的说法,之后上前与威尔逊接触的人都没有谈及他的病情。

威尔逊在公开场合变得越来越奇怪、越来越郁闷,但大多数人将其行为归因于他习惯性的情绪无常。他在特区有线电视中主持一个节目,在最后一期的录制过程中,威尔逊一会儿大笑、一会儿口吃、一会儿到处乱走……他在这个月度节目的最后说道:“我想我们下周再见吧。”

5月12日,在国会山进行了关于华盛顿特区预算的听证会。会上,他放弃了为他准备的讲稿——“如果我不读讲稿的话,写这讲稿的人会死,所以他们快要死了。”——然后开始面对哥伦比亚特区拨款委员会进行即兴演讲:“主席先生,我处在我政治生涯的终点,我的政治生涯到头了。我想,我为这个政府服务了18年……所以,主席先生,今天前来见您的我是个疲惫、厌倦的老头,他还在不断掉头发,对特区的财政状况害怕得要死……我真的害怕。我根本不知道该做什么。”

在他自杀的前一天,威尔逊主持了一场拥挤的城市听证会;他间歇性地处于清醒和不稳定之中。他曾经在电视摄像机和一屋子人面前因愤怒而大爆发,走出了听证室。后来他回到了会议中,但都在随便乱说、毫无连贯性。尽管如此,至少有一位好朋友评论说,他看起来很乐观快活,“就像他在世界上没有要担心的事情一样。”第二天,他没有在办公室出现,他的司机和他的妻子开车到威尔逊的家里,发现他吊死在地下室里。

一名优秀的政治家、杰出的民权领袖,巴尔的摩和俄亥俄铁路搬运工的那位雄心勃勃、成绩斐然的儿子死于自己之手。他死于抑郁症,死于担心公众知道他有精神疾病或者知道他因此而住院后会有怎样的反应。他的死也是因为他的病让其他人很难知道如何对他进行帮助:没人知道如何处理一个神经衰弱、无法预测的公众人物。他的死是因为精神病承诺法保护的是公民权利,但不一定保护了生命。他的死还因为我们作为一个社会,不能用宽容或者充分知情的方式来处理严重的精神疾病、成瘾或自杀。

社会应该做些什么,才能让我们接受去医院治疗?社会又应该做些什么,使得没有必要也无法想象把绳子绕过管子呢?

医生应该是最有能力帮助公众的,他们间的区别不在于他们互相帮助或帮助自己的能力大小。首先要说的是,医生自杀的可能性是其他人的两倍。精神科医生和麻醉师特别脆弱,女医生更是如此;事实上,女医生比一般公众杀死自己的可能性高三到五倍。(女心理学家和女化学家、但不包括女教师的高自杀率与该数字接近。这些职业中的男性则不是如此。对于进入这一高度竞争并由男性主导的领域而且取得成功的女性而言,可能存在选择因素——活力充沛加上波动性以及伴随的相关情绪障碍。女性可能会经历更大程度的压力,因为有抚养孩子的需求,同事和病人的偏见以及个人生活和职业生涯之间到底忠诚于哪个的问题。医学和科学方面的人也比较熟悉并可以获得高度致命的自杀方法。)

医生们往往会独自与痛苦作斗争。许多人发现很难开口寻求帮助,或者从根本上说承认需要帮助:他们接受训练而变得独立,对害命还是救命的决定负起责任,并承担(不应由其承担的)其他人痛苦的一部分。他们在一个封闭的系统中运作,该系统往往不鼓励医生寻求治疗,并且还具有拒发或撤销医疗执照及医院特权并影响患者转诊流程的权力。高度上瘾和致命的药物随手可得,压力和抑郁是常见的,睡眠被剥夺——这是疲劳和不良判断的根源,也是精神疾病的潜在诱因——实在普遍。使用酒精、药物或改变情绪的药物进行自我药物治疗会是、并且通常是灾难性的。

除了治疗患者之外,医生还必须意识到自己和同事的问题并加以照料。他们也必须关注根深蒂固的有关精神疾病和自杀的态度和偏见。他们在处理其他医疗疾病中展示的同情心和科学知识并不总是精神疾病治疗过程中的一部分。面对自杀或自杀行为时,医生经常认为它难以理解或具有威胁性。例如,耶鲁的外科医生舍文·努兰(Sherwin Nuland)注意到,对自杀者的家人或朋友来说,“事情似乎莫名其妙……但对首先看到尸体的局外医务人员来说,还有另一个需要考虑的因素,而这会阻碍同情心。严重自我毁灭有一些点非常令人费解,对那些将自己生命奉献给与疾病做斗争的男男女女的活跃思想来说,这往往会会减少甚至消除他们的共情心。医学旁观者——无论是对这种行感到困惑和沮丧,还是因其徒劳而感到愤怒,在看到自杀者尸体时似乎都不会感到太过悲伤。我的经验告诉我,会有例外出现但很少。可能会有情绪冲击甚至是怜悯情绪,但很少伴随这一不可取的死亡方式而出现痛苦。”

然而,将近三分之一的自杀者在死前一周内去看过医生,超过一半的人在自杀前一个月就去看过医生。大多数人没有提及他们有自杀倾向,大多数人都没有被问及是否如此。正如我们所见,即使对于精神卫生专业人员来说,辨别并恰当治疗自杀患者也并非易事。一些医生仍然怀疑一般的医学从业者是否可以或应该处于这样的地位来筛查或治疗自杀患者;其他人坚持错误的信念,即如果他们向病人问及自杀,就会以某种方式鼓励这种行为。然而,越来越多的证据表明,教育医生识别和治疗抑郁症可能会对自杀率产生影响。

20世纪80年代初,瑞典预防和治疗抑郁症委员会为瑞典哥特兰岛所有的全科医生推出了一项教育计划。医生们参加了关于抑郁症的病因、分类和治疗的综合讲座;他们还了解了更具体的临床关注领域,例如儿童、青少年和老年人的诊断和治疗。后续研究表明,参加了强化教育计划的医生能够更好地识别抑郁症患者并开出更准确的治疗方案。岛上的整体自杀率下降幅度超过瑞典整体自杀率的下降幅度;特别地,抑郁症导致的自杀比例下降。尽管一些研究人员对用于确定自杀率变化的方法以及变化的持久性一直有着争议,但该结果令许多公共卫生医生印象深刻。他们受到教育计划具有的潜力的鼓舞,而这个计划对一个比几乎任何其他主要死因更能抗拒改变的问题会产生影响。

与严重自杀倾向的患者经常并直接接触的医生比全科医生处在更明确的地位来防止自杀。例如,急诊室的医务人员会对自杀未遂、因此有着极高风险最终杀死自己的患者进行治疗。美国自杀预防基金会制作了一张海报,放在美国各地的急诊室,为非专科医生和精神科医生警示了自杀的主要临床预测因素以及临床医生为减少出现自杀的机会而最少应该采取的步骤。它希望,通过触及那些医生和患者,可以至少挽救一些(如果不是特别多的)生命。

然而,在更常规的医疗实践中对患者进行广泛筛查并未表明特别有效;美国疾病控制和预防中心以及为研究这种筛查过程的可行性而设立的加拿大特别小组都不推荐这么做。但是,未来很可能是用计算机进行自动化访谈而且这样的访谈会得到常规使用。这种访谈不会给全科医生有限的时间带去沉重的负担,而且研究表明,这些访谈产生的有关自杀意念和饮酒的报告比临床医生获得的要更精确。

识别和治疗高危自杀的人当然不仅需要医生介入,还涉及许多其他人、组织和干预策略。全国抑郁症筛查日自1991年开始,最早只是马萨诸塞州当地一家医院的试点项目,现在已经与公众中经进一步自我选择产生的人群进行了接触。每年10月,在全美各地的数千家诊所、医院、图书馆、企业和购物中心,人们会填写一份简短的抑郁症检查表格。如果他们要求转诊治疗或者他们的抑郁评分表明他们应该由临床医生进行更彻底的评估,他们就会得到相应的服务。(接受筛查的人中有20%患有严重抑郁,但只有十分之一接受治疗。)自启动以来,已有超过40万人参与了筛查计划,其中许多人具有很大的自杀风险。最近,全国发行的《游行》杂志上发布了类似的抑郁症状检查表以及一个联系电话。两周内收到了超过100,000个电话,但这些打电话的人中只有一小部分在接受治疗。

今日的自杀企图,可能成为明日的自杀现实
有着巨大自杀风险的尝试自杀者……
自杀历史 还在想着自杀。之前有过自杀未遂
精神状态 压抑、躁狂、轻度躁狂、严重焦虑、或这些状态的混合。单独的药物滥用,或者与情绪障碍关联的药物滥用。易怒、冲动、以暴力威胁他人,错觉或者幻觉
人口统计 男性。独自居住
在对这样的病人进行精神病评估前,不要让其离开
找到临床抑郁症的迹象 寻找与抑郁相结合的躁狂或轻度躁狂的迹象
大多数时候心情郁闷。对常规活动没有兴趣或找不到乐趣。减重或增重
无法入睡或睡得太多。焦躁不安或迟缓。疲乏、没有精力。自觉毫无价值或有负罪感。自尊程度低,对自己失望。对未来失去希望。无法专注,无法下决心。死亡的想法重复出现。易怒,为小事而烦恼 兴奋、豪爽或易激怒的情绪。自尊膨胀、自命不凡。睡眠需求减少。比一般人健谈,强制性言语。思维跳跃。交谈时突然改变话题。容易分心。多项活动的过度参与。激动或焦躁不安。性亢奋,乱花钱,言语不羁
在让病人离开之前,请确保: 火器致命药物已经得到管制或移除。有可提供支持的人员。和精神健康专家安排了后续预约。病人得到医生的姓名和电话,可以在紧急情况下进行联络。

急诊室海报(改编自美国自杀预防基金会)

将来,几乎肯定会有生物学测试来评估自杀风险。这些测试——无论是针对特定的遗传标记,血清素功能的测量,还是旨在检测与自杀风险增加相关的神经化学和解剖学变化的神经影像学研究——最多只能部分预测。所有这些测试都可能面临临床和道德问题。在解释测试结果时一定会出现模糊性和不准确性,对测试的特定性和预测性也存在不确定性。对接受测试的个人以及他们的家庭也会产生心理后果(并可能带来就业和保险影响),并且必然存在围绕测试成本和公平获得的问题。然而,一旦这些生物学测试可用,并且如果它们增加了我们预测自杀或确定高风险人群的能力,那么对我们现在所能做的一切来说,将是巨大的进步。

目前,我们知道有些人群比其他人群更容易自杀:那些曾经做过认真尝试的人;患有抑郁症、躁狂抑郁症、酗酒症、精神分裂症或人格障碍的人;最近从精神病院出院的病人;监狱中的年轻人,特别是精神病患者、孤立者或生活空间过于拥挤的人;警察;赌徒;失业者;同性恋和双性恋男性(他们的自杀未遂风险较高但不像自杀一样明显);美洲的原住民;阿拉斯加的青少年;以及越来越多的年轻非洲裔美国男性。在世界范围内,中国的年轻女性和密克罗尼西亚的青少年男孩都是自杀风险特别高的人群。

学校、社区和政府已经尝试用各种不同的方式处理这些高风险群体以及更普通人群中的自杀预防问题。结果喜忧参半。大多数以学校为基础的自杀意识计划虽然显然是出于好意,但却没有效果,而且在某些情况下,也是不准确的、误导的甚至是有害的。一些调查人员报告说,儿童对自杀的知识和想法有所改善,其他人则认为自杀行为有所减少。但是澳大利亚、加拿大和美国政府进行的研究质疑了目前进行的旨在提高自杀意识和预防意识的计划的实用性。例如,澳大利亚的审查得出的结论是,这些数据“不支持推广基于课程的自杀预防计划,当然也不支持在我们的中学里强制执行此类计划。”同样,加拿大人发现“没有足够的证据来支持基于课程的青少年自杀预防计划”,美国对青少年自杀预防计划的全面调查认为“没有理由”强制执行此类计划。

为什么会有这些令人沮丧的发现?是现有计划的问题?还是这个年龄段的大多数教育工作固有的问题?在现有计划中可以发现的问题以及成功案例表明,以学校为基础的干预具有未实现的潜力。

几年前在《美国心理学家》上发表过对以学校为基础的项目进行的广泛分析——但这样的分析如今已经少见——集中在几个具体的批评上:

许多基于课程的项目并未明确地建立在当前对青少年自杀风险因素的经验知识基础之上。它们没有强调或干脆否认大多数自杀的青少年患有精神病,于是就歪曲了事实。事实上,在试图以这种方式消除自杀的污点时,可能会使自杀行为正常化并减少潜在的保护性禁忌……青少年自杀的发生在自杀预防计划中有时被夸大了,因为项目的一个目标是提高对问题的认识和关注……夸大带来的危险在于,学生可能会误认为自杀是更常见、更可接受的一种行为……放大问题的发生率是一个标记,表明开发者在开发基于课程的项目时,没有注意到青少年自杀中存在模仿或传染效应这一实实在在的文化。另外就是印刷或视觉媒体得到广泛使用,用来展示尝试自杀或自杀的青少年的案例历史。这么做的目的是教会学生如何识别可能有自杀行为风险的朋友。但是该方法可能具有矛盾的效果,因为学生可能会与案例中描述的问题产生紧密的认同,并可能将自杀视为他们自身问题的具有逻辑性的解决方案……最后一点,在最实际的层面上,自杀预防计划可能永远不会触及目标人群,也就是最有可能自杀的青少年。被监禁和出走的青少年以及辍学者都有极高的自杀率。

其他研究人员和临床医生对基于学校的计划提出了批评,批评了计划想要接触的受众的分散性(接触所有学生而不仅是风险最高的人),还批评了就自杀给出的信息不准确。对115所学校执行的以学校为基础、针对青少年的自杀预防计划进行的深入研究发现,大多数课程的持续时间只有两小时或更短,而且大部分几乎完全集中在自杀的“压力模型”上;也就是说,一个假设自杀是对极端压力的反应的模式,本质上这是在说如果压力足够大,任何人都可能自杀。他们审查的项目中只有4%表明自杀通常是精神疾病的后果。令人不安的是,审查人员还发现,“表明之前曾经有过自杀未遂的学生(大约占样本的11%)一般对自杀预防课程的反应更为消极。更多的人认为该计划不那么有趣或有帮助,并且受到该计划的困扰……之前做过尝试并参加了项目的人相比有过尝试但没有参加项目的人,有更多比例的人表示他们不再想对其他人透露自杀的想法,表示他们不相信他们会得到精神健康专业人员的帮助并认为自杀是解决问题的合理方法。”

这些方案的结果虽然令人沮丧,却指出了一些需要解决的难题。很明显的是,医学格言“首先,不要伤害”需要成为构思旨在预防自杀的学校项目时的核心。同样重要的是,学校管理部门应避免将自杀浪漫化,并将其教育和筛选工作的主要重点放在识别和治疗精神疾病和药物滥用上。

大卫·谢弗(David Shaffer)和他在纽约哥伦比亚大学的同事开发了一个很有前途的项目,从高中学生身上筛选出各已知的自杀预测因子。(他们不进行关于自杀的讲座,也不会让教师或学生担起“像精神健康专业人员那样行事”的责任。)如果学生在填写简要的自我报告问卷时,其回答表明他或她可能处于危险之中,他或她之后就要完成计算机化的诊断访谈。计算机产生诊断建议并提交给临床医生。而临床医生在该项目的第三阶段和最后阶段亲自与学生进行面谈。在这次访谈的基础上,临床医生确定是否应该介绍学生进行治疗。如果需要治疗,个案管理人员会与学生父母取得联系并帮忙协调后续护理。

哥伦比亚大学的课程非常有效地找到有自杀风险的学生并让他们接受治疗。(在通过筛查过程而确定患有严重抑郁症的学生中,只有三分之一正接受治疗。在实际曾尝试自杀的人中,只有一半人正接受治疗。)目前,全球70多个团体正在使用该筛查系统,包括南非、澳大利亚以及美国的学校。

以社区为基础的自杀预防计划——如英国的撒玛利坦会和美国的自杀预防中心——对自杀率没有明显的影响。早期的一项研究表明,在保有自杀预防中心的社区中自杀率可能会降低,但之后的几乎每项研究都发现这很少或没有影响。缺乏效果在许多方面都是违反直觉的,但并不完全令人惊讶:自杀预防中心和危机热线虽然对许多人非常有帮助,但往往不被抑郁最严重或最有自杀倾向的人使用。此外,许多自杀是冲动的,阻碍了与任何人取得联系。对自杀预防中心的患者和呼叫者类型的分析表明,大多数人需要帮助但并没有自杀倾向。

预防自杀不仅仅是一个临床问题。社会必须处理潜在的——特别是在年轻人中间的——自杀传染性影响,并且必须以某种方式阻止单一悲剧进而发展到其他人的死亡。几个世纪以来,人们都观察到自杀的传染性质或者自杀成群发生的倾向,自杀的这个特性至少在部分程度上导致对自杀行为的一些古老制裁。例如,希腊和罗马时期的士兵和公民中、维京社群中奥丁的崇拜者中都发生过流行性的自杀。偶尔,领导人若采取果断行动可以防止进一步的灾难。

例如,公元前六百年,罗马国王宣布所有自杀者的尸体将被钉在十字架上并公开展示,于是终结了士兵中的大规模自杀。公元前四世纪,为了阻止希腊年轻女性中广泛流行的自杀行为,一位地方法官下令“每个上吊自杀的年轻女子的尸体都将用她上吊自杀的那根绳子拖着,赤身裸体地被拖过街道。”自杀流行很快就停止了。几个世纪之后,为阻止马赛年轻女性的自杀流行而通过了一项类似的法律。曝光在公众面前和赤身裸体的威胁似乎再次阻止了自杀浪潮。

拿破仑·波拿巴军队中有一名掷弹兵自杀了,然后又有一人自杀。拿破仑迅速采取行动来阻止自杀在部队中蔓延,他发布了一项命令:

出于对爱情的失望,掷弹兵格罗布林自杀了。从别的方面看,他是一个有价值的人。他的自杀是这个团队一个月内发生的第二次。第一执政在此指示,应以守卫队日间执勤的顺序进行知会:一名士兵应该知道如何克服他的激情带来的悲伤和忧郁;像男人一样承受精神上的痛苦需要真正的勇气,这不比在炮火面前岿然不惧需要的勇气差多少。不做抵抗而向悲伤屈服,为了逃避悲伤而自杀,就像是在被征服之前就放弃了战斗。

这个命令很有效;之后很长一段时间再没有报告过自杀事件。

自杀煽动模仿的倾向是持续性的,特别是当死亡被高度宣传或浪漫化的时候。1774年9月,歌德出版了《少年维特的烦恼》,这本书描绘了一个年轻人因为对一个女人的爱而开枪自杀。它成为畅销书,还成为一连串自杀的动力:不断有年轻男子用枪自杀,死时穿着蓝色礼服和黄色背心,身边有一本歌德的小说。为了阻止自杀的流行,这本书在意大利、德国和丹麦被禁止出版。1974年,社会学家大卫·菲利普斯(David Phillips)创造了“维特效应”这一短语来描述自杀传染现象。

自杀在家庭成员中具有传染性,陌生人或熟人之间也是如此。奥利弗·安德森(Olive Anderson)在她的著作《维多利亚及爱德华时代英格兰的自杀》一书中写道:

有不少例子表明,某种特定自杀手段会在家族中流传。经验丰富的验尸官知道,一桩自杀很容易滋生另一个相同类型的自杀。有些验尸官甚至做出规定,永远不会将用来自杀的剃刀、杯子或枪还给死者的亲戚,即使他们要求将其作为纪念品,因为自杀凶器具有一种危险的魅力。他们也试图制止当地公开报道周围邻人用不寻常的方法或在不寻常的地方进行自杀。自杀行为本身是否可能是“情绪感染”的结果?对此意见不一,但所有人都同意,自杀时选择的特定方法或地点往往是出于模仿。传染范围也不一定局限于当地社区。媒体对那些特别耸人听闻或者牵扯“人类利益”的故事,无论其发生在何处都给予了全国范围的宣传。这种做法一再被证明是有害和令人遗憾的。

近年来不乏自杀集群:它们出现在精神病院和诊所;在美国郊区——德克萨斯州的普莱诺;马萨诸塞州的莱明斯特;德克萨斯州的明湖地区;明尼苏达州的曼凯托;宾夕法尼亚州的雄鹿县;弗吉尼亚州的费尔法克斯县;南波士顿;新泽西州;南达科他州——以及大学校园(例如在密歇根州立大学,三个月内出现了六起自杀事件)。阿拉斯加爱斯基摩人村庄、加拿大印第安人保留地、日本、英格兰以及几乎所有记录此类死亡模式的国家都有过自杀疫情爆发。自杀集群主要是——但肯定不完全是——年轻人的现象。它的作用机制多种多样也还有争议。当然,模仿起着重要的作用,但自杀可能只是在一个已经非常脆弱的个体身上释放了或者触发了自杀行为(例如,对德克萨斯州两组集体自杀者进行了研究,其中一组中有八名青少年就读于同一学区并在十五个月的时间内相继自杀,另外一组是六个青少年在两到三个月的时间内相继自杀。那些自杀的人比对照受试者更可能有自杀未遂、威胁自杀以及自我毁灭的行为历史)。空想也起到了作用。青少年经常这样想象,生活中他们得不到的注意或者无法进行的反击也许通过死亡就能实现,或者只要其他更出名或者更有成就的人进行过这样的自杀,自杀就可以更容易地被接受。

许多研究人员认为,媒体对自杀案例进行大量公开报道导致了自杀行为的增加,而其他人则不那么确定。大多数人认为这对青少年的影响最为强烈,并且一致认为故事的内容和报道时的风格——无论是报纸、广播、电视还是电影——都会产生或好或坏的影响。在奥地利,媒体成员咨询了自杀专家后,急剧减少了对自杀流行病进行的耸人听闻的报道。在匈牙利,从20世纪80年代初开始,媒体较少地报道那些突出的或耸人听闻的自杀事件,而更多地报道精神疾病和自杀之间的联系;德国媒体也更加关注自杀与精神疾病之间的关系。

1994年,为了尽量减少自杀传染的可能性,疾病控制和预防中心发布了针对媒体的建议。这些指导方针承认“尽管自杀通常是有新闻价值的,并且可能会被报道”,但也强调“所有各方都应该明白,自杀的新闻报道可能会导致自杀出现,这种担心是有科学依据的”,而“公职人员和新闻媒体应该仔细考虑有关自杀要说什么又如何进行报道。”具体来说,公共卫生机构的工作人员列出了新闻报道中会促进自杀传染的一些特定方面:

  • 对自杀提出简单化的解释。自杀绝不是单一因素或事件的结果,而是许多因素间复杂交互的结果,并通常涉及过往的心理社会问题。公职人员和媒体应该仔细解释,最后的那个诱发事件并不是导致自杀的唯一原因。大多数自杀者都有问题不断的过往,但在自杀引起的严重后果中没有得到认识。没有必要对这些可能在自杀中起到因果驱动的问题进行列表,但建议承认存在这些问题。
  • 在新闻中重复、持续或过度报道自杀事件。对自杀加以重复或持续的报道、或者突出的报道,通常在高危人群(特别是15到24岁间的人群)中引发并保持对自杀的关注。这种关注似乎与自杀传染有关。提交给媒体的信息应包括这样的报道与自杀传染可能性之间的关系。公职人员和媒体代表应该讨论是不是有别的方法来取代对有新闻价值的自杀故事加以报道。
  • 对自杀进行耸人听闻的报道。有关自杀事件的新闻报道就其性质而言,往往会加剧公众对自杀的关注。这种反应也被认为与集体自杀的传染和发展有关。公职人员通过尽量限制公开讨论自杀的恐怖细节来帮助减少轰动效应。新闻媒体专业人士应该尝试降低该类新闻报道的重要性,避免使用与自杀相关的戏剧性照片(例如葬礼照片,死者卧室和自杀现场)。
  • 进行有关自杀“操作方法”描述的报道。描述有关自杀方法的技术细节是不可取的。例如,报道某人死于一氧化碳中毒可能没有害处;然而,提供用于完成自杀的机制和程序的细节可能促成其他风险人群采取自杀行为。
  • 将自杀描述为实现某些目标的工具。自杀通常是困扰或抑郁的人采取的罕见行为。将自杀描述为应对个人问题(例如,解除亲密关系或对父母管教的报复)的手段可能会使得风险人群认为自杀也许是能起作用的应对机制。虽然这些因素似乎经常引发自杀行为,但总是牵涉到其他精神病理问题。如果将自杀描述为实现特定目的的有效手段,那么有可能自杀的人也许会认为自杀是一种有吸引力的解决方案。
  • 美化自杀或自杀者。新闻报道在报道社区的悲伤情绪(如公众的挽词、降半旗以及建立永久性公共纪念物)时,如果进行低调处理,就不太可能导致自杀传染。否则就可能会起到传播自杀的作用,因为它向风险人群传递的信息是社会在向死者致敬而不是哀悼他的死亡。
  • 聚焦于自杀者的积极人格。对家人和朋友的同情往往导致集中报道自杀者生活的积极方面。例如,可能引用朋友或老师的话说死者是“一个好孩子”或“有一个光明的未来”,同时却避免提及死者的烦恼和问题。于是,新闻中经常报道崇拜死者的陈述。然而,如果自杀者的问题没有与这些赞美言论一并得到承认,那么自杀行为就可能对其他有风险的人产生吸引力,特别是那些很少得到适当行为正面强化的人。

通过此类指导方针以及其他举措,疾病控制和预防中心已经证明公共卫生当局进行主动引导具有潜在的好处。

社会还有其他方法来遏制自杀,最明显的就是限制获得致命手段。我们现在试着实施的许多保障措施早已被其他文化所使用。奥利弗·安德森(Olive Anderson)对现代自杀预防的线索进行了追溯,一直追溯到18世纪和19世纪建立社会机构以帮助那些有可能自杀的人的尝试。例如,到十八世纪末,英国警察定期巡逻伦敦的公园和桥梁以阻止自杀企图,到十九世纪中期,通过了旨在限制毒药供应的法律——1851年的“砒霜法”和1868年“毒药销售及药品法”。新技术的发展不可避免地导致了新的自杀方法出现:用于清洁的碳酸,用于摄影的氰化钾,燃气灶,新开发的农药和铁路。立法要能跟上有很大的压力。枪支可以而且已经受到管制,但剃须刀、绳索和铁路线却做不到。

到了二十世纪,我们看到进行了诸多尝试来限制致命手段的获取:大幅降低民用天然气中的一氧化碳含量;引入了催化转换器;严格限制对巴比妥类药物和其他潜在致命药物的处方;以及开发毒性较低的抗抑郁药物。这些变化已经改变了自杀使用的方法模式,但是争论的激烈之处在于,如果被剥夺一种方法,自杀者是否会简单地采用另一种方法。结论尚不明确。当然,一些国家在去除天然气毒性并限制致命药物的获取后,导致了自杀率的下降。人们不会自动切换到另一种方法,但有些人会这样做。我们并不完全清楚在多大程度上会发生用一种自杀方法替换另一种自杀方法,而且很难将自杀率的任何增加或减少归因于一件事。例如,在改革期间,苏联总理米哈伊尔·戈尔巴乔夫(Mikhail Gorbachev)制定了一项大规模的——虽然很短命的——降低酒精消费的运动;酒类价格暴涨,销售量急剧下降。自杀率也是如此:在1984年和1988年之间,自杀率下降了35%。考虑到酒精对抑郁症和冲动行为的影响,如果自杀率的下降在一定程度上不是因为限制酒精的消费,那会是令人惊讶的。然而在此期间,苏联也发生了非同寻常的社会变化,而这些变化增加了其他人群的整体死亡率。很难将复杂的社会影响从其对公共健康的不同影响中剥离出来。

枪支管制(以及较低程度上的酒精控制)是极端的党派问题。例如,一旦提起枪支管制的话题,美国人的情绪就会极度高涨。但在1996年,这个国家60%的自杀事件是用枪支进行的;实际上,使用枪支的自杀事件数量超过了枪械凶杀案的数量。不断有研究证明,家中藏枪与更高的自杀风险显著相关,特别是在年轻人中。冲动性一旦与可获得的且致命的方法相结合,加剧了这个年龄组在心理和精神方面的脆弱性。

公共卫生官员、创伤外科医生、急诊室医生、体检医师和精神卫生专业人员对手枪和攻击性武器的扩散表示了出于专业的愤慨。他们无法阻止子弹伤口流血,必须填写死亡证明,通知父母或书写尸检报告。美国儿科医师学会、美国儿科外科协会、美国创伤学会以及其他协会已采纳或提出了相应政策,来控制使用火器进行自杀和杀人案的暴涨。1998年发表的一项对1000名外科医生和内科医生进行的调查发现,84%的外科医生和72%的内科医生认为医生应该更积极地参与火器伤害的预防,包括自杀的预防。大多数人说他们很少或根本没有受过这方面的教育,但几乎所有人都表示希望接受这样的培训来帮助他们处理此类问题。

美国公众有也有不少类似的担忧。1998年对成人进行的全国性调查发现,88%的人认可有儿童防护措施的枪(安装扳机锁或确保安全的枪支存放处);71%的人认可个性化的枪支(即所谓的智能枪,只有在“识别”了拥有者的指纹、手的大小或来自腕带的特定无线电信号后才会发射);82%的人认可使用弹匣安全机制(如果拆下弹匣或弹夹就能防止枪支射击);还有73%的人认可用设备来表明弹仓是否填弹。社会采取的这些做法看起来都是很聪明的——尽管是很微小的。很难想象让孩子或青少年很容易自杀有任何理由。

瑞典的全国预防自杀计划已经确定了特定的优先级,来减少其他“自杀工具”的可用性。在交通业中,他们建议引入改装的点火装置,只有在驾驶员呼出的气体中不含酒精时才会打开;引入由高浓度一氧化碳激活的怠速熄火装置;扩大废气排放控制并包括控制一氧化碳的排放;引入设计更好的排气系统以防止一氧化碳自杀;所有汽车都标配安全气囊;设计机车的前端,使得一个人冲撞上来的时候被推到一边而不是碾压;在那些事故和自杀高发的地铁站配备各种形式的保护装置;在自杀特别频繁发生的地点(高层建筑、桥梁)设置保护(围栏或网)和SOS电话。至于武器,他们建议使用枪支配有安全枪把;分开存放武器和弹药;在制定武器拥有规定时考虑到自杀风险;限制有自杀倾向的人获得武器的机会等。最后,对于处方药,它建议开发毒性较低的药物,以及适当的给药和包装形式;谨慎的处方程序;仔细跟进患者;并努力限制有自杀倾向的人拥有有毒的处方药。

瑞典与其他几个国家(包括挪威、芬兰、新西兰和澳大利亚)已制定了一项旨在降低自杀率的综合战略。这些国家战略中,大多都包含公共和媒体教育这一重要组成部分;重点在于加强对酗酒、抑郁和其他精神疾病的认识和治疗;减少获取致命方法的机会;加强对健康和其他专业人员的培训。世界卫生组织概述了预防自杀的六个基本步骤,其中大部分都是以减少手段的可用性为中心:更有效地治疗精神障碍,控制枪支,民用煤气的去毒,汽车尾气的去毒,控制毒性物质的可用性,并低调报道自杀事件。

几年前,英国为其全国健康运动制定了一个具体目标:到2000年将自杀率降低15%。皇家精神病学院在英国各地开展了一场积极的“战胜抑郁”运动。其目标是减少与抑郁症相关的耻辱感,为公众提供关于抑郁症及其治疗方法的教育,并鼓励患有抑郁症的人早些而不是拖延治疗。初步研究表明,公众对抑郁症和心理咨询的态度有所改善,但许多人仍然认为抗抑郁药的效果不如咨询或它有上瘾的风险。想要知道英国政府和皇家精神病学院的努力对自杀率的影响到底如何,现在还为时过早。与大多数国家一样,英国也存在精神卫生服务的可用性与公众对这种可用性的认识之间的差距。1999年4月,伦敦心理健康基金会公布了一项3000人调查结果,调查要求这些人在自己或他们认识的某人立即需要进行精神病治疗时,找出可以拨打的电话号码。50%的受访者无法找到当地或全国热线的号码或当地社会服务的号码;30%的人找不到当地“国民健康服务”之心理健康服务的号码。

美国一直要到二十世纪的最后几个月才提出了一个一致而全面的国家战略来预防自杀。当然,全国各地都有许多优秀的自杀预防方案,但一直没有一个统一的概念,也没有持续且有资助的全国性领导。1997年,内华达州参议员哈里·里德(Harry Reid)——他的父亲死于自杀,而且内华达州是全国自杀率最高的州——在参议院引入一项决议并获得一致通过。其部分内容如下:

决议,参议院

  1. 将自杀视为国家问题,并宣布将自杀预防作为国家优先事项;
  2. 承认没有任何单一的自杀预防计划或努力适合所有人口或社区;
  3. 鼓励致力于以下方面的倡议:
    1. 预防自杀;
    2. 对有自杀风险的人和企图自杀的人给予回应;
    3. 促进对有自杀行为风险的人进行安全有效的治疗
    4. 对因自杀而失去某人的人提供支持;以及
    5. 制定有效的国家预防自杀战略;以及
  4. 鼓励发展和促进精神健康服务的可及性和可负担性,使所有有自杀风险的人能够获得服务,而不必担心任何耻辱感。

参议院的决议是一个意味深长且十分重要的开端,并成为许多政府卫生机构、自杀预防计划、心理健康倡导团体和富有想象力的、活跃的基层组织——自杀预防倡导网络的催化剂。自杀预防倡导网络是一个社区活动家联盟,其中许多人因自杀而失去了一个家庭成员。该网络与参议员里德合作,为最近举行的一次共识会议提供了很多动力,并在该会议中制定了国家预防自杀战略。这些小组整合在一起并由美国外科医生萨彻领导。他是一位医生,疾病控制和预防中心的前主任。萨彻是一位天生的领导者,他的智慧和同情心为建立联盟铺平了道路。这样的联盟对整合自杀预防的国家战略是必需的。他1999年的《卫生局局长关于自杀的报告》是卫生局两百年来首次发表的关于这一主题的报告。该报告呼吁提高公众对自杀及其风险因素的认识;改善基于人口的和基于临床的服务;以及为推进自杀预防科学而进行投资。

联邦政府在自杀问题上已经有了一个良好的开端,但如果没有公众的支持,没有国会和州立法机构的资助,这项努力就不会有太大的作用。如果精神疾病的治疗仍然难以承受,因为健康保险很差或根本不存在而使得数百万美国人仍然无法获得这样的治疗;如果严重精神疾病的人接受住院治疗限于几天而不是几周;或者如果社会一直不理解那么多身患病症的人的痛苦,预防自杀取得重大成功就不是一个现实目标。街道和监狱不是精神病患者应该去的地方。

政策面临的挑战仍然很大。但是,成功的方法越来越多,有希望为定向的公共行动带来了重要收益。关于如何预防自杀还有很多东西需要学习。但是,正如卫生局局长报告中令人信服地指出的那样,现在可以做很多事。

在他自杀前不久,华盛顿特区委员会主席约翰·威尔逊向心理健康协会讲述了黑人社区中的自杀和精神疾病。他说:“自杀是年轻黑人的头号杀手,但我们称之为炮火……我们甚至不喜欢谈论它。我们必须改变美国人对抑郁症的看法。”像往常一样,他是对的。

我非常想念约翰·威尔逊,我仍然可以听到他用他那热情而无法模仿的方式说道:“我们不能把它全部放在上帝手中。上帝很忙。”

愈合了一半的伤疤:身后人

……时间无法治愈,

只会留下愈合了一半的伤疤

伤口会破裂,你会再次感到痛苦

就像伤口刚出现的第一个小时那样。

——伊丽莎白·詹宁斯(Elizabeth Jennings)

几个月前,我和丈夫和他的一位老朋友共进晚餐,他是一名精神科医生。在即将告别的时候,他问我在做什么。我告诉他我正在写一本关于自杀的书。我这么一说就像是解开了猫身上的铃铛一样。这种情况并不少见。短暂的沉默之后,他带着充分的自信——而他有这样的自信是因为他30年的私人从医经历掩饰了他对自杀的粗浅认识——说道:“我曾经想过自杀,在我十八岁那年。但我决定我不能自杀,因为这对我的家人和朋友来说太可怕了。我现在肯定更不会了。我是个医生。想想这对我的病人会是什么样子。多么令人难以置信的自私啊!”一种轻微的道德优越感漂浮在空气中。

我在桌下踢了踢我丈夫的小腿,鼓动他去结账,然后我提醒他的朋友——而他也很清楚地知道——我多年前就尝试过自杀并且几乎死于这次尝试,但既没有认为我做了一件自私的事情,也不认为做了一件不自私的事情。那只是我忍受着的一切的终点,我人生中的最后一个下午,不得不想象第二天一早醒来后只能以沉重的心情和黑暗的想象将一切重演。这是一种恶性疾病的最终结果,在我看来我是永远无法战胜它的。任何来自他人的爱或对他人的爱——这样的爱很多——都没法帮到我。一个有爱心的家庭和一份令人羡慕的工作带来的好处都不足以克服我感受到的痛苦和绝望;任何激情或浪漫的爱情——无论有多么强大——都没法让事情变得不同。任何活着的、温情的东西都无法穿透我背负的壳。我知道自己的生活一团糟,而且无可辩驳地认为,没有了我之后,我的家人、朋友和病人会更好。无论如何,我已如同行尸走肉,而且我认为我的死将释放那些浪费在我身上的精力和善意努力。

但是,我们这位同事说的没错。对于那些不得不与自杀现实一起度过生命的人来说,它可怕到无法言喻。没有哪个父母或孩子、兄弟或姐妹、朋友、医生或病人会对此表示异议。大多数人会同意他的看法:表面看来,自杀是一种自私行为;大多数人如果没有大声叫出来也会在心里咆哮:“你怎么能对我这么做?”所有人都一遍又一遍地、上千遍地问自己,为什么?我能不能做些什么不同的事情?为什么?

正如阿诺德·汤因比(Arnold Toynbee)所写的那样,死亡的刺痛始终是“对死者不如对幸存者来说那么尖锐。”他说,“这是生与死之间关系的根本事实。死亡造成的痛苦由两方承担;而在这种痛苦的分配中,幸存者首当其冲。”

自杀者留下的身后人不得不处理内疚和愤怒,从糟糕的记忆中筛选出美好的回忆,还要试图理解这种无法解释的行为。最重要的是,他们只能去想念死去的父母或者孩子——他们的生活从一开始就与自己的生活交织在一起,去哀悼爱侣——他们分享床铺、爱和信任,去痛悼失掉知己——他们一起度过了漫长而充满友谊的日日夜夜。

从其他人的生活出发,自杀怎么会竟然只被看成一个极为私人、极为残忍、极为轻率的行为呢?然而,自杀与理性和思量没有交集,几乎总是非理性的选择,看似是解决痛苦、徒劳、喧嚣和无望的最好方式。决定自杀并非转瞬即逝的想法,可以因为尊重他人的最佳利益而通过意志力加以消除。自杀是从累积的痛苦中涌现出来的或者是因冲动而一蹴而就的;无论在多大程度上它可能被外部世界触发或扑灭,有着自杀倾向的心灵往往不会考虑其他人的福祉和未来。就算确实进行了考虑,自杀也为他们虚构了更光明的未来,因为他们的生活摆脱了疾病、抑郁、暴力或精神病的存在。一位年轻的化学家在自杀之前言简意赅地说道:“自杀的问题以及是否对密友和亲友自私的问题,是我无法回答甚至发表意见的问题。但显而易见的是,我一直在思考这个问题,而且坚信我死了对他们造成的伤害要少过我活着(造成的伤害)。”

自杀是一种独一无二的死法,留下与之抗争的身后人也必须面对独一无二的痛苦。留给他们的是震惊和无休止的“如果……会怎样”的思考。留给他们的是愤怒和愧疚,以及从不间断的、可怕的感到解脱的感觉。留给他们的是别人提出的一系列问题——不管有没有问出来,都是在问为什么;留给他们的是别人的沉默,这些人感到恐惧、尴尬,或无法提供慰问、给出拥抱、做出评论;留给他们的是别人的——以及他们自己的——种种假设:其实可以做得更多。

最痛苦的是,家人和朋友不得不问自己,没有他我该怎么做?没有她我怎么能活下去?两年前,在她孙子去世一个月后,一位年长的女士给我写了一封信。信上一开始就说:“我21岁的孙子开枪打死了自己。我们非常亲密,我爱他胜过爱自己的生命。他开始治疗太晚了,也不肯吃药……他的死在我心中留下了一个永远无法填补的洞。”心中的洞才是如此可怕的事。一旦震惊消退,与内疚进行了抗争并归于平和,心中的洞——对此人的思念——会长久地留下来。在这点上,自杀与其他类型的死亡是一样的。

虽然看起来不是如此,但自杀引起的丧亲之痛在大多数方面与那些因其他方式——慢性病、意外、凶杀案——造成死亡而失去家人或朋友的人的反应并没有什么大的不同。所有人都会震惊、否认、愤怒、抑郁,有强烈的孤独感和普遍的失落感。但是自杀所固有的一些特征使它与众不同。由于死亡往往是突然和意外的——尽管并非总是如此;也许有一半的自杀事件至少在某种程度上是预料之中的(例如,有一个人告诉调查员,“当我接到电话说他已经这样做了,我的第一个想法是:所以就是这样了。”)——家庭没有机会来习惯死亡的可能性,进行弥补或说再见。

通常随着死亡而来的是一开始的否认,往往进而混合了对死亡性质的否定。最终接受失去孩子的父母可能会不断否认死亡是自杀。如果自杀者是幼儿或青少年,其父母更会如此认为。马里兰州的医学检察员告诉我,即使一个青少年写了一份自杀遗书,而且死于上吊或头部的枪伤,有些父母还是会继续坚持认为死亡是一次意外。(牵涉到药品过量死亡、溺水和单独乘客车祸时,存在不可避免的模糊性,这使得父母在这些案例中接受自杀结论时更加困难。)

其他问题使得噩梦更为严重:自杀通常是暴力的,这意味着家庭成员要么发现、要么不得不辨认严重残缺或受损的尸体;警察需要参与到死亡现场中,这增加了一个类似犯罪和令人不安的元素;保险调查人员手中掌握着财政未来,往往会因其侵入性和冒犯性的问题而让情况更糟。朋友和邻居对自杀做出的回应可能会、也可能不会与其他死亡方式必需的那样(给出安慰、提供社区帮助)处在同一级别。而且事实上,三分之一的家庭成员报告说他们因自杀而感到羞辱。

内疚是自杀后常见和具有侵蚀性的表现:父母、兄弟姐妹、子女、丈夫、妻子、朋友、同事以及哪怕是最疏远的相识都会牢记并反思所有做过的事情和还没做的事情:争论、轻视、未回复的电话、没有通知医生、没从屋中拿走枪支或药物、推迟或抵制住进精神病院等。许多自杀事件发生在一个已经高度紧张、高度脆弱的个人世界,一个充满焦虑、脾气暴躁、银行账户透支、无尽恶意的世界。持续的精神疾病对那些病患一点都不仁慈,也不善待那些必须与患有精神疾病的人生活在一起的人。愤怒、不信任和激动是躁狂抑郁症、抑郁症、精神分裂症、酒精和药物滥用的重要组成部分。无论对自杀者的爱有多么伟大,但在自杀者死亡之时,最牢不可破的关系也很可能已经是疲惫不堪、彻底消失或完全切断。从性质上讲,自杀性抑郁症的完全绝望是具有传染性的,它会使那些想要帮助的人无能为力。在自杀发生时,自杀者可能只会在极小的程度上让人想起他们曾是被深爱着的、乐意有其陪伴的孩子或伴侣。令人心寒但并不意外的现实是,十分之一的家庭成员承认获得了解脱,自杀结束了所有相关人员的痛苦。在一项研究中,对孩子死于事故的父母与孩子死于自杀的父母进行了比较。除其他问题外,两组父母都被问及这些孩子的死亡是否给家庭带来了意想不到的好处:

有同样数量的来自自杀组和事故组的父母说死亡确实对他们的家庭产生了积极的影响。事故组的人认为,痛苦使家庭更加紧密。自杀组的父母认为,由于不必整日担心并能回归平静生活而带来了正面效果。这基本上就是一个儿子患有精神疾病或药物滥用的家庭的经历。儿子的经历在家庭中造成了巨大的压力和紧张。他的自杀对所有家庭成员来说都是痛苦的,但被认为是对自己和儿子所经历的一切困难和痛苦的一种解脱。

自杀死亡不是一次温柔的临终聚会:它将生命和信念隔离,并让幸存者踏上长久和毁灭性的旅程。这一旅程的核心被描述为一种令人痛苦的质疑,一种反复询问自杀为何发生以及对身后人意义何在的倾向。一位家长向一位研究员解释说:“我晚上醒来想象场景——他坐在那里,头上顶着枪。然后我更清醒了,试着要得到一个答案或者搞清楚他在做这件事的时候心里想的是什么。”另一个简单地说,“你知道,想法永远都在。你醒来后就想知道‘为什么?’”

自杀儿童的父母受到特别大的伤害。持续几个月——如果不是几年——他们不仅被丧子之痛淹没,还被内疚淹没:感到在孩子生命中最关键的时刻没能帮到他,对他的痛苦程度不敏感,或忽略了最终的线索。许多父母一再质疑他们作为父母的能力并感到深深的羞耻感以及愤怒和内疚。对另一个孩子也可能自杀的无尽恐惧也很常见,对还活着的孩子进行过度保护很普遍。亚特兰大咨询中心主任、一本关于她儿子自杀的书的作者艾丽丝·博尔顿(Iris Bolton)在她二十岁的儿子用枪自杀身亡后写道,她被“为什么?我为什么不在家?为什么是我儿子?”等问题困扰。她感觉她的车上好像有一个巨大的标志,上面写着“我的儿子自杀了。我是个失败者。”和许多父母一样,她担心自杀对其他儿子们的影响,还发现她的丈夫比她更私密地处理自己的悲伤。在一位部长的帮助下,她为丧子的父母创办了一个支持小组并在其中找到了失去儿子后生活的开始,她还接受了这样一个事实:她和所有自杀孩子的父母都“遭受了致命和不可挽回的伤害”。(母亲在孩子自杀后特别容易患上抑郁症。五分之一的母亲人孩子死亡后六个月内变得非常沮丧。)她还观察到母亲和父亲对自杀的反应有着不同:

在过去的十年里,我遇到了许多经历过自杀的母亲和父亲。大多数有着相同的感受。两性之间的一个区别是,父亲更经常谈及孩子失去的未来,而母亲则认为她们已经失去了现在的时光。来自伊利诺伊州的护士和悲伤教育家南希·霍根(Nancy Hogan)解释说,由于父亲大部分时间都在外工作并为子女的未来谋划,他的损失部分来自于他不再拥有这个孩子的未来这一事实。他计划过孩子的毕业典礼,或者也许是在女儿的婚礼上如何带她走过通道。他的工作如今可能已经失去意义。母亲可能参与孩子的日常活动,如拼车、整理衣物、上学、篮球练习等。她已经失去了与已故孩子的“当下时间”。两者的损失同样令人痛苦,但却是不同的。

在她的书《我的儿子……我的儿子》的序言中,博尔顿写下她和所有因自杀而失去孩子的父母面临的困境:

我不知道为什么。

我永远不会知道为什么。

我不必知道为什么。

我就是不喜欢这个结果。

我要做的就是做出一个选择,

我该如何生活。

然而,在父母们做到这一点之前,他们经历了严重的怀疑、痛苦和困惑——而这些只能由他们亲身描述。我一直被一位同事兼朋友的话所困扰。她有一个十九岁的儿子死于自己造成的枪伤。她是一位特别温和、活泼、充满爱心的母亲和临床医生,她说:“我觉得自己是一头母兽,一直在寻找自己的孩子”。说这话时,她仍未从丧子之痛中解脱。

在临床研究文献中,几乎完全忽视了自杀对兄弟姐妹生活的影响。由于兄弟姐妹之间情感联系的紧密性,以及他们有着相同的基因和生长环境使得他们更有可能自杀,因此这一遗漏更加引人注目。活着的孩子们现在也分担了遭受毁灭打击的父母所承受的痛苦和高度焦虑。临床上,兄弟姐妹不仅经历了兄弟或姐妹死亡带来的巨大损失,而且还有内疚感和责任感。自杀的特性会带来其他儿童不友好的猜疑和羞辱,以及这种情况也可能发生在他们身上的脆弱感。

然而,对因自杀而死亡的20名青少年的兄弟姐妹进行的为期三年的随访研究调查发现,一般而言幸存儿童似乎相对较少地有着长期不良心理后果。但在死后的前六个月,抑郁症很常见;事实上,四分之一的兄弟姐妹患有临床抑郁症。并不令人意外的是,有精神疾病家族史或个人病史的兄弟姐妹比那些没有病史的兄弟姐妹更容易变得抑郁。年龄较小的孩子——也许是因为他们受到年龄较大孩子的生活影响较大,或者可能是因为他们在家中度过了更多的时间——比年长的兄弟姐妹更明显地受到影响。当被问及兄弟姐妹自杀造成的影响时,青少年经常说他们觉得死亡的结果是让自己“很快成长起来”或者“成熟得更快了”。

青少年的自杀通常被认为是具有新闻价值的事件。当媒体以不理智或耸人听闻的方式处理时,它可能成为兄弟姐妹和父母痛苦和尴尬的进一步来源。凯伦·邓恩·马克西姆(Karen Dunne-Maxim)如今是新泽西州中部地区青少年自杀预防项目的负责人,她回忆到,当地报纸报道她十六岁的弟弟蒂姆自杀时只是简单地写道他“扑向”通勤列车的前方。这给她和其他家人带来了恐惧。报纸没有提供关于他生活其他方面的信息,这就使他的死亡方式变得比失去生命更重要。一家人请求长岛当地的报纸《新闻日报》,是否可以附加一些报道来描述他们所知道的蒂姆。报纸确实照办了:

他每一年都登上了荣誉榜。他是初中年鉴的编辑,制作了自己的反战电影并在罗克维尔中心图书馆展示。他因演奏大提琴获得奖项,最近还在瑞士与童子军一起登山。他是聪明而敏感的,这个问题将永远留在那些爱他的人心里:他为什么会死?

自杀对兄弟姐妹的影响以及它对朋友们的影响几乎不为人知,到了令人惊讶的地步。几乎没有任何关于朋友和同事如何理解或处理他们熟悉或曾经合作过的人自杀的文章。日常经验和临床经验表明内疚是很普遍的:我怎么会没注意到他是多么沮丧;如果我打过电话(或写过信,去过她家);如果我让他的妻子或医生知道的话……,就像他们会否认自杀是死亡的真正原因一样。大多数人对自杀或与自杀最密切相关的精神疾病几乎一无所知,因此会急于去试图了解这种通常是无意义的行为。他们不可避免地把注意力集中生活事件上——破裂或艰难的关系、经济问题、与工作有关的压力等,将其作为自杀的原因。在某些情况下,雇主利用这个机会教育其他工作人员去了解最常见的自杀原因并提供有关抑郁症以及如何在必要时获得帮助的信息。但不幸的是,这种做法并不常见。更常见的是,死亡原因被绕开或未被讨论,而猜测却比准确的信息和同情心传得更快。

家人拒绝承认自杀可能让朋友和同事所处的糟糕境遇变得更糟。我有一位同事是一名患有躁狂抑郁症的杰出科学家,他几年前自杀了。他妻子的悲痛欲绝是可以理解的,但她拒绝相信他是自杀。她明确表示,在他的葬礼或追悼会上不可以提及自杀。但她不知道的是,这使他的教授、研究生和实验室工作人员很难处理他的死亡并继续他们的生活。甚至在一年之后,他的学生和同事发现还是很难讨论这个热情洋溢、想象丰富、魅力四射的男人的自杀。他的一个学生说:“他比生命更伟大。他在我们的工作中将生命和快乐给了我们所有人;他的热情充斥在实验室中。我终于重拾我的实验,但一切如今看起来灰暗了许多。我仍然相信我应该能够救他。他也会为我做那么多。”这名学生沉默了很久并努力不哭出来,然后说:“但我想他没有做到,是不是?”

丈夫或妻子的自杀伴随着婚姻所具有的一切紧张度和复杂性。这样的损失不可避免地受到这一关系具有的亲密度的影响,而且受到因心理疾病或药物、酒精滥用而引起的争论、身体暴力、经济压力和情感消退等无论什么事件带来的影响。先前存在的婚姻问题或分居状态通常会使幸存的配偶本已强大的内疚感或责任感变得更加严重。对于与自杀者同床共枕的人或为他生下孩子的人来说,自杀的决定是一个极为个人的拒绝。而且由于其他人通常将自杀视为可预防或可避免的死亡,因此配偶经常承受社区八卦和家庭谴责的冲击。在死亡后,配偶不可避免地马上要和警方打交道而且明确意识到要排除他杀的可能性,这些都不能让情况改善。

如果自杀的配偶有着长期的严重精神疾病病史——这种情形很常见,它对婚姻造成的代价——愤怒、怨恨、出轨、无望、身体和言语上的虐待或者疏远——会让一些配偶除了绝望之外,还会有一种令人不安的放松感。一位丈夫的妻子经历了十二年的经常性抑郁症,他在妻子自杀后的即时反应说明了这种矛盾心理:“我有变成了三个人的奇怪感觉,”他说,“第一个人感到震惊不已。第二个人感到一种奇怪的解脱:不再有精神科医生、药片、休克疗法和医院。第三个人见证了另外两个人:‘看那个傻瓜在哭泣和大喊大叫,再看另一个傻瓜经历了十二年令人同情的痛苦之后已经感到解脱。’”

虽然相比因事故而失去丈夫或妻子的一方配偶(即使他们也同样出于突然和意外的情况而丧偶),自杀者的配偶体验了更严重的内疚感和更强烈的因死亡而受到谴责的感觉,但大部分研究发现两组的长期心理结果相似。大多数幸存的配偶,特别是那些年轻的配偶,最终做出了很好的调整。大多数人在自杀后经历了最初的沮丧期,然后再婚、继续抚养孩子。这么做的难度比想象中要小。然而,较小的难度并不意味着没有困难,而且治愈是非常困难的,需要很长时间。

约瑟芬·佩萨雷西(Josephine Pesaresi)是新泽西州的一名社会工作者。她的丈夫是一名精神科医生,在一次严重的、焦躁的抑郁症发作中死于自己造成的枪伤。她成了一名寡妇,带着三个孩子,分别是十岁、十五岁和十六岁。她描述了随后的生活:

从一开始,人们就想知道为什么。为什么?为什么?上帝啊,我是多讨厌这个问题啊。人们不知为何,期望我能解释刚刚使我心碎的这桩事情。耻辱、与自杀相关的可怕耻辱,加剧了我们正在经历的钻心痛苦……

随着我们开始意识到损失已经造成,内疚和责备也随之而来。我责备自己没有意识到丈夫所受痛苦之深,也没有让他住院治疗。我们的孩子对与他的关系感到内疚。我们的儿子正处于青春期,一直在与父亲争吵。我们的大女儿说她已经感觉到了灾难,应该听从她的直觉,那天与父亲待在一起而不是去游泳。我们的小女儿觉得在父亲到她房间听磁带的时候不该离开房间。

内疚和“如果只要……”开始升级,似乎无穷无尽,尤其对我而言。我的公婆在他自杀前与我们非常亲近,指责我要为丈夫的抑郁症负责并拒绝进入我们的家……

我丈夫去世后,我和我的孩子们有一项默许的约定。如果我能走出家门,穿上衣服,购买食物,开车带他们去活动和学校,他们也会尽量继续他们的生活。然而,我不得不保持我的底限——不会搪塞也不会找替代母亲。我们都很伤心,但如果我们中的任何一个人伤心,就让我们一起伤心。他们和我进行了强硬的讨价还价。这是一种折磨,让我很生气。但我上了那辆该死的车,他们也照做了。我知道我的丈夫留给我抚养三个孩子这一他未完成的工作,这三个孩子是我们的爱和承诺的结晶。我们总能携手度过的——而且我们做到了。甚至幽默也开始回到我们的生活中。我们的大女儿给了我一块牌匾,挂在我的床边,上面写着:“我们是要打电话给顾问,还是自己把事情搞糟?”

儿童虽然因父母的自杀而震惊并由此有了永久的标记,但大多数情况下会继续活下去而没有严重或持久的病理情况。然而,就像成年人经历自杀后一样,许多孩子经历了深刻的悲伤、内疚和焦虑。这些悲伤、内疚和焦虑可持续数月(如果不是数年的话)。在某些情况下,特别是如果孩子有精神障碍病史,反应可能是严重且持久的。例如,一名十一岁的男孩在他父亲自杀大约一年后在一家诊所接受了评估。“这位瘦弱、苍白、被动的男孩似乎已经退缩、无动于衷、毫无生气,”接诊的医生写道,“他垂下头,我们看不到他的眼睛。他看着地板。他非常专注,很少主动发表任何评论,反应之缓慢令人痛苦。他的仪态带着彻底的放弃和失败,尽管他偶尔会抬起手臂、动动嘴唇。当他说话时,只说他巨大的孤独感,他对父亲自杀的内疚,他在自杀后无法帮助到他的家人以及他自己的毫无价值。”

关于父母死亡情况的初步沟通或缺乏沟通对孩子是否能接受和处理自杀至关重要。正如在英国进行的一项研究指出的那样,活着的父母的敏锐度差异可能很大:一方面,一位父亲告诉他的儿子们,“妈咪非常沮丧、不开心和疲惫,所以吃了太多的药片夺走了自己的生命”;而在另一个极端,一位母亲对她三岁的孩子说:“这个傻瓜已经走了,他把头伸进了煤气炉里。” 约瑟芬·佩萨雷西是一位社会工作者,她的丈夫是一名精神科医生。她在丈夫去世后的几分钟后告诉她的孩子,“他的病患就像是一种无法治愈的癌症。”

重要的是以孩子能接受的程度,尽可能完整、尽可能快地告知孩子。通过制造一个由扭曲和错误感知构成的网络以及“沉默的共谋”来“保护”或“屏蔽”孩子的尝试最终几乎肯定会反过来困扰他或她。死亡的真实情况即便被隐瞒,也无论如何都可能通过与其他儿童的对话或无意中听到成年人的对话而迅速地被揭示出来。之后而不是及早地了解真相可能造成额外的和不必要的损害,并且会阻止孩子理解他自己或父母经历的现实。电视作家和导演克里斯托弗·卢卡斯(Christopher Lukas)的母亲、祖母、叔叔、阿姨和兄弟(作家安东尼·卢卡斯)都死于自杀,在他与心理学家亨利·塞登(Henry Seiden)合写的《沉默的悲伤》一书中讨论了围绕他母亲去世而出现的“沉默的共谋”和不诚实:

1941年八月,一个炎热的下午。我当时六岁,母亲三十三岁。母亲从住在康涅狄格州的精神科医生的家中走出来,进了花园,割断了她的喉咙。我的父亲是一位成功的律师——虽然他算不上一个快乐的人——被从纽约的办公室召回来处理死亡事件。那天我外祖母也在那位精神科医生的家里。那个夏天她一直带着母亲去看精神科医生;这些拜访都是多年躁狂抑郁发作的结果。在应该如何向孩子们——在家中的我和我在参加野营的八岁的哥哥——告知此事上,外祖母和父亲之间有着分歧。父亲赢得了争论:十年来,母亲的死因对我们来说是一个秘密,尽管我们所有的亲戚和大多数朋友都知道她是死于自杀。

我十六岁的时候,终于被告知真相。那又是八月炎热的一天,我和父亲坐在火车站里。我正要赶火车——而且我一直相信,我父亲之所以选择那个时刻来告诉我真相,是因为他无法承受就这个问题进行长时间的谈话。“为什么?”我愤愤地质问道。“她生病了,”我父亲回答道,明确地表示就此话题他就只想说这么多。后来,我们又有好多年没再谈这件事。

影片《罗伯茨先生,野餐,南太平洋,汽车站和再见》的导演兼编剧约书亚·洛根(Joshua Logan)在他成年生活的大部分时间都患有躁狂抑郁症。在他某次进行住院治疗之后,他预约了一位新的精神科医生并开始复述他的童年历史:

在讨论我的童年时,我听到自己就像是在死记硬背一样地说道:“我三岁的时候,父亲在芝加哥的一家医院死于肺炎。”

在稍微停顿一下之后,摩尔医生平静地说:“你父亲在芝加哥的疗养院里用小刀割破了他的喉咙。我认为应该是让你知道的时候了,洛根先生。”

我非常震惊,让他再三再四地重复那个语句,然后要求知道他怎么能知道我生命中从未听说过的事实……

我迫不及待地离开摩尔博士的办公室,打车回到我的公寓然后赶紧打电话给住在路易斯安那州的威尔叔叔。

“是的,约什,”威尔说,“这是真的。”

“但是,”我说,“他们总是告诉我他死于肺炎。”

“他确实死于肺炎。他喉咙里的血液进入他的肺部。”

“但为什么没有人告诉我?为什么妈妈不告诉我?”

“她从来不想让你知道,约什。我不能告诉你为什么,只能猜测她认为这对你来说太痛苦了。”

“这并不痛苦,威尔,这是一种解脱,因为我最终知道了真相。心结已经打开,伤口已经治愈。事实上,我很久以来都没有感觉这么好了。现在我认识了我的父亲,这是我生命中的第一次认识他。我第一次感到与他的亲近。他一定非常喜欢我。”

“没错,”威尔说。“他非常爱你。我希望你不要告诉你母亲你知道了这件事。”

对于一些人来说——就像约书亚·洛根一样,得知父亲自杀的真相成为一种解脱,帮助他了解他父亲和他自己。其他人仍然被自杀的念头所困扰,纠结于其父母终结生命的暴力方式,并担心这对自己的生活意味着什么。约翰·贝李曼(John Berryman)和他父亲、他姑姑一样自杀身亡。在他的诗《自杀》中这样写道:“对自杀的反思、对我父亲的追忆占据了我的思想/……我不停地想到自杀。”在欧内斯特·海明威自杀后他写的一首诗中,他说:“拯救我们吧,不要再有霰弹枪和父亲的自杀/……垂怜我吧!我的父亲;不要扣动扳机/否则终我一生都将被你的愤怒折磨/摧毁你赋予的一切。”但他对父亲自杀做出的最强有力的陈述出现在另一首来自《梦之歌》的诗中:

墓碑倾圮,没有鲜花,一天差不多过去了,

我带着狂怒站在我父亲的坟墓上,

常常如此,往往如此

我进行了一次可怕的拜祭,而受祭拜的人

没法对我回访,而且撕碎了他的人生页面:

我现在回来是要更多。

我对着这个可怕的银行家的坟墓吐了口唾沫,

在佛罗里达的某个黎明时分,他开枪射进自己的心脏

人们如何能挺过这种无法逾越的悲痛和愤怒?他们如何避免被内疚和悲伤所摧毁,以至于他们只能将余生奉献给先前自杀之人?有很多方法:家人和朋友的支持,宗教信仰,时间流逝,心理治疗或咨询,但最有效的方法之一就是为那些经历他人自杀而被留在身后的人建立自助小组。美国自杀预防基金会和美国自杀协会是美国主要的全国性组织,除科学、主张和教育计划外,还提供广泛的当地支持团体网络。这些团体可以让那些经历朋友或家人自杀的人聚在一起,交换为了创造有意义的未来而需要的支持、信息和鼓励。倾听那些挺过了相同困境的人的说法,最终做同样的事情来帮助新成员,对于学会活下去和幸福生活来说是非常珍贵的。许多自杀幸存者继而积极参与学校和教会的教育计划,希望提高对自杀和可能导致自杀的精神疾病的认识。其他人则在州和国家层面开展工作,以改变立法或增加自杀预防计划和相关研究的资金。所有人都试着从他们认识到的可怕中找回一些收获;大部分人都做到了。

但是,大多数人仍然会问为什么会这样。苏格兰作家刘易斯·格拉斯科·吉本(Lewis Grassic Gibbon)本人在年轻时曾试图自杀,他在《落日之歌》——他的三部曲《苏格兰人的书》(A Scots Quair)中的第一本——中,描述了他的主角克里斯·格思里(Chris Guthrie)为了接受他母亲自杀的事实做出了怎样的挣扎:

就像她上次爬到湖边一样:那次是什么时候?她睁开眼睛想着,然后感到累了,于是再次闭上眼睛,发出奇怪的笑声。那是去年六月,母亲在那天毒死了自己和双胞胎孩子。

只要一想起来、无论何时想起来,你都会把那一天、那一个时分想象成一个你永远无法逃脱的、黑暗而寒冷的坑。但是你逃脱了,阴暗的潮湿从阳光中消失,世界继续前进,坑里白色的脸和窃窃私语已经停止,你再也不会像以前一样。世界将继续前行,而你将与之同行。不只是母亲和双胞胎一起死去,还有些东西在你心中死去,和她一起躺进了金拉迪教会墓地——那时你心中的孩子——那个相信山丘是为游玩而耸起,相信每条道路都用隔离桩设置得平平整整,当打斗变得过于粗暴而处于危险边缘时,随时准备用双手抓住你背的那个孩子——就已经死了。死了,而书中的克里斯和梦想随之死去,或者被你折叠在纸巾上,然后放在那具黑暗、安静的尸体旁边——那具尸体就是你的童年……

随后,穆罗夫人清洗了母亲的身体,将她放进睡衣里——那是她最好的睡衣,一条有蓝色丝带的睡衣,母亲已经有很多年没有穿过了;她让母亲看起来美丽而甜美。你看到她如此的时候,泪水终于流了出来。热泪从你的眼里流下来,就像一滴一滴的血。但很快一切就结束了,如果你哭的时间太长,你也会死的。代替眼泪的是长长的哀号,无穷无尽地在你头脑中叫喊那个还没有被回答的问题:哦,妈妈,妈妈,你为什么这样做?

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