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千万个危险将我包围，
千万种恐惧让我战栗、孱弱、疲惫……
我……肉体为棺，
我葬于地面。
——威廉·考珀（William Cowper）
英国诗人考珀（1731-1800）多次试图毒杀、刺死自己或者上吊自杀。据他自述，“在疯狂期间写下的几行诗”是在他一次自杀未遂之后完成的。
死亡触手可及——历史与概述
一片小小的刀片就能割断颈部关节，而这一将头部和颈部结合在一起的关节被切断时，重重的身躯就会瘫成一堆。灵魂根本没有隐秘之处可以躲藏，你根本不需要用刀来将它连根挖起，也不用造成深深的伤口来找到致命的位置；死亡触手可及……不论是喉咙被绳结扼住，还是被水阻止了呼吸，还是头朝下坠落而撞击地面时，坚硬的地表击碎了头骨，还是吸入的火焰阻断了呼吸进程——不管是什么情况，结局都来得很快。
——塞内卡（Seneca）
没有人知道，是谁第一个用一块燧石割断了喉咙，吃下一捧有毒的浆果，或在战斗中故意将长矛丢到地上。我们也不知道是谁第一个在一时冲动之下或再三思考之后从高耸的悬崖上一跃而下；或者不带任何食物就走进冰天雪地；或者涉入海中，根本无意回到岸上。正如塞内卡所说，死亡总是触手可及；但第一个自杀的人为什么这么做还是一个谜：这是一种突然的冲动，还是长期疾病？是内心的声音在呼唤死亡？也许是担心被敌对部落俘虏而带来的耻辱或威胁？绝望？疲惫？来自他人要求节省粮食和土地等共同资源的压力？没人知道。
智人（Homo sapiens）不太可能是第一个想到自杀或者对此采取行动的生物；事实上，从进化的角度来看，考虑到我们之前人种的复杂性，这个判断似乎相当武断。我们认为，克路马努人（Cro-Magnons）是技术娴熟的猎人，会制造刀和矛，会揉搓绳子，会使用火，更是非凡艺术形式和精妙埋葬仪式的发明者，他们思想深刻、充满创意。何况，在他们之前有尼安德特人（Homo neanderthalensis）以及会狩猎的类人猿，如黑猩猩——我们知道它们是具有攻击性、社会性和认知性的复杂工具制造者。自我意识在什么时候进入了大脑的生活？从何时起，这片极度粗狂、有着危及生命的强烈风险的荒芜之地上，有了这种有意识的、刻意的自杀倾向？正如我们将要看到的，暴力和粗鲁、意义深刻的社会退缩和自残并不是我们物种所独有的。但自杀也许是我们物种特有的行为。
我们永远不会知道第一个自杀的人是谁，为什么自杀又是如何自杀的（连此人是他或她也永远不会知道）。但很可能的是，一旦发生自杀而其他人认识到这种情况，该行为就会重演——这部分是因为推理和手段一直整合在心理和生理环境中，部分是因为动物和人类在相当程度上通过模仿而学习。自杀具有危险的传染性；它作为最后的解决方案，也为脆弱群体提供了无可辩驳的吸引力。
关于自杀的观察记录肯定比首次出现自杀要晚得多。如文学，法律和宗教制裁中记载的社会对自杀的态度为我们提供了一个窗口，来了解我们对自杀的集体反应。它提供了一个历史视角，记录了我们对自杀看法的演变。这些看法可能是我们将其视为一桩被接受和被重视的事件，可能是将其视为罪恶或犯罪，也可能是将其概念化而视为不利环境或病态心理造成的后果。
当然，不同的文化对自杀有着不同的观念。一些文化——如爱斯基摩人、挪威人、萨摩亚人和鸦族印第安人——接受甚至鼓励老人和病人做出“利他主义”的自我牺牲。在圣劳伦斯岛的尤皮克爱斯基摩人（Yuit Eskimos）中，如果一个人三次要求自杀，其亲属就有义务协助将其杀死。寻求自杀的人穿着仪式性的死亡服装，然后在专为此目的保留的“灭绝地”被杀死。为了节省共有的食物资源或允许游牧社会不受患病之人或老年人的拖累而迁徙，一些社会即使不明确同意、也会默许这些人自杀。
旧约中记载的自杀事件并没有附加早期的文化或宗教许可，新约中描述的唯一一次自杀（也就是犹大的自杀）也是如此（在基督教早期，对待自杀的态度变得强硬了）。这些死亡中的大多数——如荷马描绘的古希腊人的死亡——被认为事关荣誉，为的是避免落入军事敌人手中而采取行动，为错误行为赎罪，或者为了维护宗教或哲学原则。例如，汉尼拔服毒自尽而不愿被捕或受辱。德摩斯梯尼、卡西乌斯、布鲁图斯、卡托以及其他许多人也是如此。苏格拉底拒绝放弃他的教诲和信仰而喝下毒芹汁。角斗士将木棍或长矛刺入喉咙或将他们的头部顶入移动着的货车的轮辐中，为的是可以自己选择、而不是由他人选择自己的死亡时间和方式。
古希腊对自杀的看法差异很大。斯多葛派和伊壁鸠鲁派坚信个人拥有选择死亡方式和时间的权利。其他人不太接受这个想法。在底比斯和雅典，自杀并不违法，但那些自杀的人被剥夺了丧葬仪式，并且那只实施了自杀行为的手会被从手臂上割下。亚里士多德认为自杀是一种怯懦行为，也是反抗城邦的行为；毕达哥拉斯也这么认为。（虽然根据赫拉克利特的说法，毕达哥拉斯是绝食自尽的。）罗马法律积极地禁止自杀，并进一步禁止自杀者的财产和地产被继承人继承。天主教会从一开始就反对自杀，并在六世纪和七世纪期间通过将自杀者逐出教会和拒绝执行这些人的葬礼仪式而将其反对立场编成条例。圣奥古斯丁做出的教会权威论点写道，自杀永不会被认为是正当的，因为它违反了上帝的第六诫，“汝不可杀人”。
犹太习俗禁止为任何自杀者进行葬礼演说；不鼓励穿丧服，墓地通常仅限于坟场中一个孤立的角落，为的是“不要将邪恶的人埋在义人旁边”。《大哀悼书》（Semachot） 这本关于死亡和哀悼的希伯来书籍指出，“对那些有意识消灭了自己的人（'la-daat'），我们不会以任何方式参与他的葬礼。我们不撕破衣服，也不会露肩哀悼，更不会为他说悼词。”随着时间推移，对心智不健全时的自杀有了更大的宽容和同情。“一般规则是，”一位犹太传统的学者说，“在（某人）自杀死亡之后，你尽力向幸存者致敬，比如访问和安抚他们，但是除了埋葬死者之外，无需做任何事向死者致敬。”在伊斯兰法律中，自杀是一种严重的犯罪，甚至比谋杀更严重。
宗教和法律对自杀有着强硬的制裁根本不令人惊讶；这种死亡形式是戏剧性的、看似无法解释的、可怕的、经常是暴力的、可能具有传染性的，如果社会对此没有反应，那才是奇怪的。差不多七百年前，但丁在《神曲》中为那些自杀者分配了特别严酷的命运。他们受到诅咒，降到地狱的第七层并化为流血的树木。自杀者的灵魂被诅咒、永远不得安宁，要受到持续的痛苦，并被鹰身女妖无情地啄食。那些因“疯狂暴力”而自杀的人与其他坠落地狱的人不同，不允许以他们世俗的人身形态出现。
民间对自杀者尸体的亵渎是常见的，他们试图通过物理隔离和束缚来防止尸体以及有着潜在危险的灵魂对生者产生不利影响。在许多国家，自杀者的尸体在夜间被埋葬在十字路口。这些十字路口交通更为繁忙，被认为能“压住尸首”，人们并且相信，这样的交叉路口会使得灵魂更难找到回家的路。早期在马萨诸塞州，会在埋葬自杀者的十字路口卸下一大堆石头。在自杀者的心脏中钉进一根木桩的做法也并非罕见。这种做法为至少一位学者揭示了它与一名十四世纪凶手命运的相似之处——这名凶手的尸体若干年前在瑞典的泥炭沼泽中被发现。为了阻止死人“逃走”，捉拿凶手的人在他的背部、体侧和心脏钉入桦木桩；然后，他们将他的身体沉入四个教区交汇处的一个沼泽中。他们认为他不会再有机会逃跑了——这么想也不是完全没有道理。
芬兰人认为，由于自杀行为是突然的，生者不可能与死者和平相处，因此自杀者的灵魂“特别不安和灵异”。他们处理自杀者尸体时都由专人谨慎进行：
死者在死后被尽快洗净并覆上尸衣。男性死者由男性洗涤，而女性死者则由女性洗涤。癫痫患者、疯子和自杀者都不会被清洗；相反，他们穿着死去时的衣服，俯身而埋。他们的尸体被用拨火棍抬进棺材，而从来不会被用空手，这是因为担心疾病和诅咒会祸害到家人。
直到20世纪初，自杀者还是不经任何葬礼而被埋葬。他们的坟墓处在教堂墓地之外，通常甚至在远远的树林里。一般认为，自杀者的尸体更重。在普通人中流传着不少说法，说自杀者的棺材太重了，连马匹都拖不动。
在法国，自杀者的尸体被头朝下地在街道上拖行，然后吊在绞架上。17世纪后期的法国刑法还要求之后将尸体扔进下水道或城市垃圾场。神职人员不会参加自杀者的葬礼，自杀者的尸体也不能被埋葬在神圣的土地上。在德国的部分地区，自杀者的尸体被放入桶中，顺河漂流而下，这样他们更无法返回自己的家园了。早期的挪威法律规定，自杀者的尸体将与其他罪犯的尸体一起埋葬在森林中，或者埋在“海洋和绿草相遇之处的潮汐中”。自杀是“无法挽回的行为”——这个说法直截了当又立场坚定。
渐渐地，宗教和法律对自杀的制裁都减轻了。虽然许多神学家继续断言自杀是最不可原谅的罪恶之一——例如，马丁·路德（Martin Luther）写道，自杀是魔鬼的作品；清教的宗教领袖认为这是令人憎恶的、卑鄙的，更是将“个人献给了撒旦”；约翰·韦斯利（John Wesley）宣称那些自杀者的尸体应该被“吊起来而……任其腐烂”；而像洛克（Locke），卢梭（Rousseau）等哲学家以及最近的克尔凯郭尔（Kirkegaard）都强烈反对社会或宗教对自杀加以任何接受，但是司法系统以及公众越来越认为自杀一种不平衡的思维而导致的行为，而不是懦弱的结果或个人之罪。尸体不再埋葬在十字路口；与之相反，他们渐渐被埋葬在教堂墓地的北边。如今，自杀者的身体不再被隔离而受到诅咒，而是与社会中其他声名狼藉的人或者非基督徒比邻：如被逐出教会的人、未受洗的婴儿和被处决的重罪犯。
罗伯特·伯顿（Robert Burton）写作的《解剖忧郁》（The Anatomy of Melancholy）被广泛阅读，影响巨大。该书怀着悲悯之心，描述了疯狂、忧郁和自杀之间的联系，并呼吁对这些处于如此绝望、如此烦躁境地而选择自杀的人施以怜悯。此书于1621年出版。二十五年后，出版了一篇关于自杀的具有里程碑意义的论文《论暴死》（Biathanatos）。它的作者是诗人约翰·多恩（John Donne），他也是伦敦圣保罗大教堂那位显赫的院长。在《论暴死》中，多恩宣称自杀有时是合理的；而且他认为，自杀显然应该是可以被人类理解的。对他来说，自杀是个人行为。“苦难无论何时折辱我之时，”他在本书序言中坦承，“我认为自己手里拿着囚禁自己监狱的钥匙，没有任何补救措施能像我自己的剑一样如此迅速地出现在我的心里。”
最近有两位作者对自杀做出了杰出的论述，他们追踪了英格兰和美国对待自杀的态度和法律发生改变的类似模式。马克·威廉姆斯（Mark Williams）在《痛苦的哭泣》（Cry of Pain）中指出，在十七世纪中期，英国有不到十分之一的自杀裁决被判定为精神不正常（non compos mentis），或者是由于精神错乱。到了17世纪90年代，这一数字已攀升至30%；在1710年是40%。到1800年，基本上所有自杀案件都被认为是由于精神错乱。
马萨诸塞州的清教徒和其他早期的美国殖民者一般都不仅把那些自杀者当作罪人而且还是罪犯；然而，随着时间的推移，公众态度和法律发生了变化。在1730年至1800年的七十年间，正如霍华德·库什纳（Howard Kushner）在《美国人的自杀》（American Suicide）中所记录的那样，波士顿验尸团（Boston Coroner's Juries）每做出两到三个重罪判定，就会做出一个精神不正常的判定。1801年至1828年间，这一比例已经翻转了：每一次重罪自杀判定都有两次精神错乱判定；在19世纪末，精神不正常成为常规的自杀判决，这和英格兰的情形一样。（具有历史价值的是，马萨诸塞州英国定居者中最早的一次自杀可能发生在“五月花”号乘客多萝西·布拉德福德（Dorothy Bradford）身上。她是威廉·布拉德福德（William Bradford）的妻子，她丈夫后来成为普利茅斯殖民地的州长。据说多萝西从船上“意外跌出”并淹死在科德角港；然而，历史学家塞缪尔·艾略特·莫里森（Samuel Eliot Morison）和其他人认为，她的死亡是刻意行为而不是出于不幸。布拉德福德本人并没有在自己对早期殖民地的描述中提到他妻子的死亡。）
大多数欧洲国家在十八和十九世纪正式将自杀归于合法，尽管直到1961年它还被英格兰和威尔士认为是犯罪行为，直到1993年还被爱尔兰认为是犯罪行为。当然，近年来公众对自杀的认识有所提高，但还不能与医学和心理学研究达到的程度相匹配。几个世纪以来对自杀的严酷态度仍然延续至今，无论是在社会政策还是更个人的方面。例如，在我保存的《公祷书》（Book of Common Prayer）中，在葬礼仪式——这种立刻能带来如此安慰和自远古以来就为人熟知的仪式——的文字“我是复活和生命……哦，死亡，你的刺痛在哪里？”之前有一段用小字体印出的文字，对古老的禁忌和排斥给出一个诅咒性的提醒：祈祷书明确指出，死者的葬礼仪式“不得用于任何未受洗死亡之人、被驱逐出教之人、或者将暴力之手置于自身的人。”
历史通过其法律和态度，至少反映出自杀复杂性的程度。自杀是对自己采取的行动，也是他人生活中的暴力。我们无法理解它会夺去年轻人的生命；发生在老人身上时，它是可怕的；发生在身体健康的人或成功人士身上时，它是无法解释的；发生在病人或者失败之人身上时，它却被轻巧地得到解释。对于自杀没有简单的理论，也没有用于预测自杀的不变算法；也肯定没有人曾找到一种方法来治愈心灵，或者安抚那被留在身后、醒来时面对可怕死亡之人的思想。我们不知道的东西，才是致命的。
然而，我们对自杀知道不少。
例如，我们对诱发某人自杀倾向的潜在条件有不少了解：遗传、严重的精神疾病、冲动或暴力的气质等。我们也知道，生活中有一些事件或情况会以特别致命的方式与这些诱发性缺陷产生交互：感情的失败或动荡；经济衰退和工作挫折；与法律产生冲突；晚期或使人衰弱的疾病；导致极度羞耻或被认为是如此的境遇；不明智地使用酒精或药物。我们也有很多关于谁会自杀的知识：最脆弱的年龄组以及最有风险人群的社会背景和性别；而且，我们也知道如何自杀，以及在何时何地自杀：使用的方法；选中的地点、时间和季节。
但我们不太清楚人们为什么自杀。很难在生命体中确定心理状态、复杂的动机和微妙的生物差异；确定它们存在、或者可能在那些自杀者身上扮演了什么角色，那又是另外一回事。关于自杀的研究文献不可避免地反映了在我们的理解中存在的复杂性、不一致性和不足。它也反映了几个世纪以来对自我谋杀这一难以理解的行为进行解释的尝试。只要你和这些文献——仅仅过去三十年就有一万五千篇科学和临床论文以及数百本书籍和专著——有过亲密体验，就一定会对有关自杀知识的深度和广度留下深刻印象。没有哪一本书或哪五本书能够涵盖最优秀的历史文献或最令人激动的全新科学和心理学研究。
我知晓这一实际情况，并怀着对早期作家和研究人员所做工作的极大尊重，写下了《永夜倏至》。我希望找到一种方法来保持个人视角——通过强调自杀心理学并广泛采用那些认真尝试自杀或者最终自杀成功的人的言论和体验——但将个人视角牢牢建立在精神病理学、遗传学、精神药理学和神经生物学的科学基础之上。很容易做到过分专注于个人的生命和死亡，以至于人们看不到近年来非凡的科学和医学进步——那可是可以减轻巨大痛苦和拯救生命的进步。同样，人们很难不被基因定位、大脑成像和血清素通路带来的激动淹没，而忘了——正如英国诗人和评论家阿尔瓦雷斯（A. Alvarez）所说——自杀不仅是“敏感、困惑到令人绝望的主题”，而且还是一个“要在神经和感官中感受的”一个问题。
在20世纪末，文学、医学、心理学和科学如此丰富，实在没有必要在一方面是人文主义和个人的复杂性，另一方面是临床或科学见解之间划出界线。它们互相约束、彼此感激是显而易见的。但不可否认，马其诺防线依然存在。对于许多人来说，复杂性的美学——心理案例历史、特别是那些带有社会学和文化解释的案例历史的独特吸引力——比从验尸官报告或DNA凝胶中获得的统计结果更具吸引力。
但是，这种对心理复杂性的关注以牺牲对精神病理学、遗传学或其他生物学因素的理解为代价，注定会失败。就像任何对生理因果关系和治疗的考虑如果没有计入体验、行为、能力以及气质上的个体差异也会失败一样。对于那些主要关注艺术和人文学科的人来说，读到自杀的心理冲突或社会决定因素几乎总是更令他们着迷——当然，这些事情对于理解自杀至关重要——但只是这些因素本身可能不会对预测或预防其他人不必要的早逝有太大的帮助。
自杀作为一个存在主义的问题是哲学家、作家和神学家的核心问题；无论我们相信什么也好、不相信什么也好，对我们大多数人来说这都是一个重要的问题。（比方说艾伯特·加缪（Albert Camus）就认为，“判断生活是否值得过等于回答了哲学的基本问题。”）但我这本书虽然主要关注自杀心理，但也将自杀视为医学和社会问题。具体来说，那就是为什么发生自杀，为什么它是我们最重要的健康问题之一，以及如何加以预防。
这本书的聚焦点是年龄小于四十岁的人的自杀，但这绝不意味着淡化那些年长者中可怕的自杀问题。不断有研究表明，对老年人抑郁症的治疗不足——这是所有年龄组自杀的主要原因——而且老年人自杀率高得惊人。不过，老年人群体中的自杀本身就可以是一本书的话题，而在老年人自杀背景下出现的很多问题——如“理性”自杀和医生协助自杀，特别是出于使人残疾或危及生命的疾病背景下——与年轻人自杀的相关性要小得多。
年轻人的自杀数量在过去四十五年中至少增加了两倍，而且毋庸置疑地成为最严重的公共健康问题之一。自杀是美国年轻人的第三大死因，也是大学生的第二大死因。疾病控制和预防中心（Centers for Disease Control and Prevention）在1995年进行了全国大学健康风险行为调查，发现在调查前一年中，十分之一的大学生认真考虑过自杀；大多数人甚至已经制定了一个计划。
1997年被调查的高中生中的数字更令人担忧。五分之一的高中生表示他或她在前一年认真考虑过自杀，其中大多数都制定了自杀计划。在这十二个月的期间内，几乎有十分之一的学生实际上尝试过自杀。三个进行自杀尝试的学生中有一人自杀企图非常严重，需要就医。这些1997年的高中生数字与1995年和1993年高中生报告中的数字基本相同。
显然，报告存在自杀念头或计划与实际试图自杀是不同的；因此，尝试自杀和自杀身亡之间也存在着至关重要的区别。尽管如此，自杀未遂仍然是自杀的唯一最佳预测指标，这些数字正是引起人们严重关注的原因。不管怎么说，自杀都是年轻人的主要杀手。
将过去四十年来美国年轻男性的自杀死亡人数和因其他两个完全公开的原因——越南战争和艾滋病流行——而死亡的人数加以比较，也许能最好地描绘出年轻人自杀的严重程度。我对35岁以下男性死亡的数量，为这三个原因中的每一个做出了图表（见下图）。每个原因——自杀、战争、艾滋病——杀害年轻人的比例都高得不像话。显然，这个年龄段的任何一种死亡都是可怕的，无论是出于战争、疾病还是自杀。越南战争造成了可怕的死亡数字，但十二年后它还是结束了。越南战争的官方年份是1961年到1973年，这段时间内35岁以下美国男子的死亡数量，和同一时间段、同一年龄段美国男子的自杀数量进行直接比较，我们会发现自杀数量（101732）几乎是阵亡数量（54708）的两倍。只不过，大多数与越南战争有关的死亡发生在那些年中的一段期间内（1966-1970）。
对1987年至1996年十年期间自杀和因艾滋病死亡的人数进行了类似的比较。结果显示，自杀的年轻男子多出因艾滋病而死亡的年轻男子近15,000人。（虽然有些艾滋病患者在此期间自杀，但相对数量较少。）幸运的是，由于可以采用抗逆转录病毒联合治疗以及进行了公共卫生教育运动，美国的艾滋病流行近年来变得不那么致命。（有趣的是，之前我们引用的1995年国家大学健康风险行为调查发现，有一半的大学生接受了有关预防艾滋病的教育，但只有不到五分之一的人接受了有关预防自杀的信息。）
男性自杀数量（35岁或以下）
然而，自杀仍然有增无减，几乎没有任何证据表明自杀有所下降。实际上，在图中可以明显看出，自20世纪50年代中期以来，青少年和年轻人的自杀数量在急剧增加，因此累计死亡人数也是如此。数量增加有这么一些可能的原因——验尸官和医学检查员更加准确地判定是自杀死亡；更早和更方便地获得特别致命的手段，如枪支；首次酗酒和吸毒的年龄变小；严重精神疾病首次发病的年龄变小；抑郁症发病率提高——这些在本书后面将更广泛地加以讨论。每年有三万美国人自杀，近五十万人自杀未遂而且其医学后果严重到需要去急诊室治疗。
战争来去匆匆；流行病来去匆匆；但到目前为止，自杀一直存在。为什么会这样，我们可以做些什么呢？这些问题是本书的核心：理解人们为什么会自杀，并确定医生、心理学家、学校和大学、家长和社会可以做些什么来阻止它。公众对阵亡和艾滋病的愤慨相比代表那些自杀身亡之人而进行的主张，更加直白也更加有效，但自杀带来的恐怖和绝望一样真实。
自杀是一种特别可怕的死亡方式：导致自杀的精神痛苦通常是长期的、激烈的和无法化解的。要缓解这种剧烈的痛苦，我们没有等同于吗啡的替代物，而且这样的死亡通常很暴力、很可怕。有自杀倾向的人的痛苦是个体化的、无法形容的，它留下家人、朋友和同事去面对几乎是无底的损失和内疚。自杀后果带来的混乱和破坏程度，在很大程度上是无法描述的。
还是这本从葬礼仪式中排除了自杀者的国教公祷书，它在其他地方讲到了“世界不能给予的平和”。正是这种平和是自杀者的思想无法达到的。在《解剖忧郁》一书中，罗伯特·伯顿写道：
在这……（令人忧郁的）幽默中，有着烈火的种子……在白天，他们仍被一些可怕的物体所惊吓，被怀疑、恐惧、悲伤、不满、关心、羞耻、痛苦等撕成碎片。就像一群野马，一分钟、一秒钟都不能安宁。但即使违背自己的意愿，他们仍然矢志不移，还在想着它，不能忘记它。它日以继夜地磨砺他们的灵魂，让他们永受折磨……在这些肮脏丑陋、如此令人讨厌的日子里，他们在这一悲惨的生活中得不到任何安慰、没有任何补救手段，最终寻求藉由死亡来从这一切中解脱……他们要成为自己的屠夫，并处死自己。
根据我们现在掌握的知识，有可能提供安慰和补救，至少去阻止某些屠杀。虽然绝不是全部、但大多数自杀事件是可以预防的。我们所知之事和我们所做之事间的差距是性命攸关的。
测量心灵的躁动——定义和强度
这是怎样的一桩工作？
用一把米尺来测量闪电，
用一副圆规来测量心灵的躁动？
——诺曼·麦克凯格（Norman MacCaig）
没人指望可以轻易地对自杀进行定义或分类，事实上也确实没法做到。为了让自杀的定义停留在科学家清晰刻划出来的类别中，或者让它遵守语言学家和哲学家所抛出的晦涩说明，亲手终结自己的生命这一过程最终汇集了太多的未知动机、复杂心理和不确定的环境，而且它极具侵蚀性地潜入生者的权利、恐惧以及绝望中。然而，无论其边界多么明晰透彻，正如亨利·费登（Henry Romilly Fedden）在1938年观察到的那样，“发现自杀之难以捉摸的界限”仍然很重要。正如他所说的那样，印第安寡妇死在焚烧她丈夫尸体的柴堆上并不应该“与那个在阁楼里孤独地吊死自己的人联系在一起”。
早期希腊人用极为主动、极为决定性的语言来描绘自杀行为。杀死自己是“打破生命”，“抓住或揪住死亡”，“对自己施以暴力”，“离开光明”，或者实施“自我屠杀”。但是希腊人在为这一行动给出词汇之时，更多的是在描述而不是进行定义。之后几个世纪的书籍和学术论文中，自杀的定义和分类系统仍然是多样的、有争议的，并且需要不断重新发明。在阅读了数百种精心调整的医学、哲学和社会学对自杀进行的分类尝试之后，不可避免地会出现一定的“知识残疾”。
所有自杀分类和命名系统都或多或少有缺陷；并且所有或几乎所有的系统都有很好或者很独到的亮点。为了清楚起见和一致性，我采用了疾病控制和预防中心（位于亚特兰大的美国公共卫生服务机构）制定的标准，来证明死亡为自杀。这也是科学家和公共卫生官员以及医学检察员和验尸官采用的标准。自杀被简明地定义为“因伤害，中毒或窒息而造成死亡，其中有（明示或暗示的）证据表明伤害是自我造成的，并且死者有意杀死他/她自己。”世界卫生组织的定义是许多国际性自杀研究的基础，它更加简单，将自杀定义为“具有致命结果的自杀性行为”，其中自杀性行为被定义为“具有不同程度致命意图的自我伤害”。
社会、医学和家庭成员要求准确判断非自然死亡是意外、谋杀还是自杀。家庭需要了解自杀的真相，尽可能了解真相，以便他们能够与结论达成一致并可以获得医疗和遗传信息。这些信息可能对为其近系血亲做出治疗决策很重要。法律和财务问题也可能出现危机，例如财产权、有争议的财产分配中的精神能力决定、人寿保险、养老金、工伤赔偿、医疗事故诉讼以及产品责任索赔等。准确的自杀统计数据对于公共卫生调查员也很重要，他们的责任是跟踪死亡和疾病的趋势和相关性。（早先的估计表明，基于来自验尸官和医学检察员的信息，自杀率被低报了25%至50%；最近的研究表明，如今的漏报可能不到10%）。
要确定已经发生自杀并不总是很困难的事情。许多情形都是很明确的：附近有一把枪，发现了独特的粉末痕迹，写下了一张纸条，并有精神病史或之前自杀未遂的记录。但在另外的场合，证据必须拼凑在一起——来自尸检结果，毒理学研究，心理调查，死者家属的陈述，或死亡目击者的证据——才能确定死亡实际上是自己造成的。动机也是必须确定的。
大多数医学检察员和验尸官遵照科学和公共卫生的指示，其中规定必须有证据表明死者有意杀死自己或希望死去。证据可以是明确的，即用言语或非言语表达杀死自己的意图；或者可能是隐含的或间接的，例如“在死者生活背景下，不合理或出乎意料地准备后事；表达告别或者死亡的愿望或者承认死亡临近；表示出无望；表示出极大的情绪或身体上的痛苦或不幸；努力获取或了解死亡手段或演练致命行为；采取预防措施而避免抢救；有证据表明死者意识到死亡手段具有高度潜在的杀伤力；之前的自杀企图；之前的自杀威胁；压力事件或重大损失（实际损失或有遭受损失的威胁）；严重抑郁症或精神障碍。”
当然，医疗和心理标准只能做到这么多，还有许多其他因素会影响自杀统计的准确性。例如，进行报告的官员可能是名医学检察员，他们除了是医生之外还受过法医学方面广泛的专业培训，他们也可能是验尸官或当选官员；特别是对这后两种人来说，他们可能会受到某一家庭的宗教问题、社区可能出现的羞辱或责备、以及对幸存者可能造成的财务影响等方面的影响。宗教背景也可能影响验尸官和医学检察员所做出的判定。（例如，在加拿大进行的研究中发现天主教的医学检察员相比非天主教的医学检察员做出较少的自杀判定。这表明，在确定某些非自然死亡是否应被认为是自杀还是意外的时候，宗教观点和制裁可能持续在起作用。）
文化态度和做法也会产生影响。在一项调查中，丹麦验尸官使用与英国同行相同的案件材料，但他们将可疑死亡分入自杀类别的比例就高出很多。也许正如调查人员指出的那样，产生差异的部分原因在于丹麦确定死因是在医学背景而不是法律背景下进行的。直到1961年，自杀在英格兰都是犯罪，而自1866年以来，丹麦就已经不将其作为是犯罪。此外丹麦人认为，他们对构成自杀的主要精神疾病——抑郁症、躁狂抑郁症和精神分裂症——加以的羞辱相比英国要低，因此对自杀加以的羞辱也更低。
死亡的方法也很重要。例如，验尸官和医学检察员倾向于认为上吊几乎可以肯定表明是自杀；当死亡是由于汽车排气管中的一氧化碳中毒，塑料袋窒息以及致命的切腕或割喉时，结论也是如此。然而，对溺水死亡的争议比较大，因为它们可能是自杀、意外或谋杀造成的。事实上，大多数溺水都是意外，但调查可能会发现问题。正如社会学家麦克斯韦尔·阿特金森（Maxwell Atkinson）在这个执法版本的“红桃游戏”中明确指出的，尸体被当作黑桃皇后并从一个执法区域洗到另一个区域：
正如很难想象一个人可以用什么方式、而不是出于自主行为而最终上吊一样，很容易设想人们滑倒、摔倒甚至被推入水中。他们的尸体最终在水中找到。后续进行调查并得到一个肯定的结论时出现的困难可能就是原因之一，使得一位在一条潮汐河流——这也标记着两岸警方的管辖范围——某一岸边工作的警察向我报告他们的一个做法。按照他的说法，警察在自己这一侧的河岸边找到被冲刷上来的一具尸体后会将其推回水中，这样一来潮水就会在另一侧河岸边把尸体冲刷上岸，于是“对岸警方就不得不进行处理”——这种情况并不少见。然而，另一岸的警方可能有同样的想法，会做出同样的事情，因此尸体在最终被打捞和开展调查之前，可能会来来回回地在河中漂浮好几次。
单车事故或存在极大重量差异的两车间正面碰撞引起的死亡，会导致对死亡原因进行模棱两可的解释。某些类型的行人死亡和高处摔下导致的死亡也是如此。然而，导致死亡证书中不确定的最重要死因是服毒或药物过量，因为其中涉及大量病例和许多使人混淆的问题。服毒致死和扼杀、溺水、枪伤或从高处坠落的情形不同，它看起来甚至不像非自然的死亡；结果就是这类死亡可能不会引起验尸官或医学检察员的注意。除非死亡被认为出乎意料（例如，在年轻人中出现的死亡），否则服药过量致死可能被误认为是自然死亡。
在许多药物过量死亡中，死亡的动机是模棱两可的。精神状态可能会笼罩在精神疾病——特别是抑郁症的乌云中，导致一些人意外服用太多的药片；其他并非完全决意死去的人，可能会低估药物的致命强度或错误估计了该药物与酒精或其他药物混服后产生的效力。在这些情况下以及围绕在死亡周围的其他可疑情形下，对死者生活和死亡的回顾性检查——即所谓的心理解剖——可以提供关于动机和心态的关键信息。
心理解剖是由个人或“自杀小组”进行的，他们与死者的家人、朋友、医生和同事进行广泛访谈，为的是澄清死亡的动机（如果找得到的话）以及死亡在多大程度上是由自己造成的。格雷戈里·齐尔博格（Gregory Zilboorg）在一项对自杀身亡的纽约警官进行的早期精神分析研究中首次使用这种技术，并采用了更开放但不那么系统的形式。虽然该技术在美国得到开发并被最广泛使用，心理解剖也被欧洲、南美、澳大利亚和亚洲的研究人员使用。华盛顿大学医学院的精神病学家伊莱·罗宾斯（Eli Robins）在20世纪50年代开发了一种更标准化的访谈形式，并用它来对圣路易斯连续134起自杀案进行基于社区的回顾性调查。这项研究现在已成为精神病学的一个经典，也是用来表明自杀者几乎普遍存在精神疾病的最明显证据之一。
20世纪50年代末和60年代初，洛杉矶自杀预防中心的诺曼·法贝罗（Norman Farberow）、罗伯特·利特曼（Robert Litman）和爱德温·施耐德曼（Edwin Shneidman）与当时洛杉矶县首席医学检查员西奥多·科菲（Theodore Curphey）合作，特别积极地跟踪并研究作为临床和科学调查手段的心理解剖。他们的“死亡调查”或心理尸检把重建受害者在直到死亡前的精神状态设定为目标。自杀小组成员采访了受害者的朋友、家人和医生，内容涉及各种主题：死因或死亡手段；受害者的医疗和精神病史；家庭背景；受害者的个性和生活方式，以及他或她对压力、情绪剧变和“失衡时期”的典型反应模式；在死亡前几天、几周和几个月内的不安、压力、紧张或对困难的预期；酒精或药物在受害者生活方式和死亡中起到的作用；受害者私人关系的特性；受害者可能表达出来的与死亡或自杀有关的幻想、梦境、想法或预兆；个人习惯或工作习惯、饮食或性行为的变化；有关提升、成功或计划的信息；对动机的评估；对自杀念头和行动严重程度的打分；以及受访者对受害者死亡的反应。
根据这些信息和对死亡本身的详细分析，自杀小组总结出对受害者最后几天的描述，然后将其结果提交给验尸官或医学检查员。通常，在看似模棱两可的案例中，此项建议对于判定自杀有着说服力；但是在其他情况下，证据将导致死亡是意外的判定。以下案例来自洛杉矶预防自杀中心的档案，说明了所提出的问题类型和涉及的调查工作。案例第一次被提交到自杀小组时，死亡似乎是出于自杀；然而，在完成心理解剖后，该团队建议将其定性为意外：
在几乎所有验尸官办公室，因玩俄罗斯轮盘而导致的死亡将自动被定性为自杀。事实上，现在有这种认定的法律先例。由于自杀小组对这类死亡特别感兴趣，验尸官将该案移交给自杀小组进行调查。最后得到了十分令人震惊的调查结果。基于面谈，确定了如下事实：受害者是一名28岁的男性，陆军退伍军人。他收藏了不少左轮手枪而且都保养得很好。从他最好的朋友那里确定，受害者参加聚会时最喜欢的活动是玩俄罗斯轮盘赌（遵循通常的游戏规则，弹仓中装填一颗子弹），而且在前几年他不下几十次玩这个游戏。调查进行到此处，自杀小组想知道一个男人会如此行事到底是出于何种心理：他有精神病还是有自杀的意图？对他遗孀进行的采访对该问题做出了澄清：死者告诉她，他不可能伤到自己，因为他在扣动扳机之前总是会瞥一眼枪，确定子弹处于非致命位置。如果子弹处于枪管左侧的第一个弹槽，他会再次旋转弹仓。没有任何自杀意图、也没有抑郁症、精神病或病态思想的证据。那到底是怎么回事呢？自杀小组知道死亡发生在其他人的家中。从采访中得到信息，他用左轮手枪射击自己，但这支左轮手枪不属于他而属于当晚的主人。最重要的事实看来是这样的：虽然他的左轮手枪收藏完全由史密斯和威森两个型号组成，但他是用柯尔特左轮手枪杀死了自己。两种枪的激发动作不同；也就是说，史密斯和威森的弹仓顺时针旋转。据信，受害者检查并看到子弹在枪管右侧的一个弹槽，认为他不可能杀死自己，而实际上拉动扳机会将子弹置于了致命位置并造成他立即死亡。
没有任何自杀行为的迹象或任何自杀意念的迹象，加上这两种型号左轮手枪的额外信息，自杀小组建议将此次死亡视为意外。自杀团队的一名成员将此案标记为“苏联轮盘赌”的案例之一，也就是有人在俄罗斯轮盘赌中作弊。
心理尸检有各种不同的经修改的标准形式，已被广泛用于自杀研究以及验尸官和医学检察员办公室。事实证明，它对理解精神病理与自杀之间的关联程度特别有用。
自杀是一系列连续的自杀念头和行为中的锚点。这个统一体的一端是冒险行为，并扩展到不同程度、不同类型的自杀念头，而终端则是自杀未遂和自杀。自杀未遂不仅包括那些带有明确或可能的自杀意图的行为，也包括那些根本没有死亡意图的行为（比如，某人希望用意图杀死自己的表现来获得另外一种结局的行为）。
冒险行为非常重要，几乎总是涉及对其潜在意图的大量猜测。它们可能涉及直接风险，例如跳伞；或者更远期的风险，例如吸烟或鲁莽驾驶。这些间接的或“潜意识的”死亡——由施耐德曼（Shneidman）定义为“其中死者在加速自己的死亡中扮演了隐蔽的、部分的、潜在的、无意识的角色”——如今在不同的医生和研究人员眼中，包括从慢性酒精或药物滥用或参与高风险运动到各类其他活动，例如与艾滋病高风险的伴侣进行无保护性行为、处理毒蛇、以及激起那些众所周知具备身体暴力的人的愤怒（也就是所谓的受害者引发的杀人）。
自杀意念，即考虑自杀，也是一个有问题的概念，但更适合探究和测量。在被研究的每个年龄组中，自杀的想法都相对普遍，但承认有这些想法的人数当然取决于所提问题的性质。时间参照系对承认有自杀念头或计划的人数有着巨大的影响。例如，一些研究只询问过去一周的自杀念头；而有些会问这些想法是否出现在前一年时间内；更有些研究询问在一生的过程中，某人是否曾经有过自杀念头。采访者还询问自杀念头出现的频率——这种想法是罕见的？偶然的？经常的？日常的？还是频繁的？——以及意图的严重性。
二十五年前，在一项早期以社区为基础的自杀念头和行为研究中，剑桥大学精神病学家吉恩·佩克（Gene Paykel）及其同事在康涅狄格州纽黑文采访了700多人。其得到的结果让大家见到了本来非常私人的想法。超过10%的受访者表示，在他们生命中的某些时刻，曾感到“不值得过现在的生活”，还有相当数量的人说，他们曾经“希望自己死了”。约5%的人曾经思考过如何真正地夺走自己的生命，大多数考虑过自杀的人都会严肃地考虑这个问题。1%的人表示他或她曾尝试过自杀。
大约二十年前，国家精神卫生研究所（National Institute of Mental Health）开始了有史以来最大规模的针对美国人精神疾病的性质和程度的研究。它涉及到对居住在5个美国人口聚集地总共2万人的深入采访：巴尔的摩，马里兰州；皮埃蒙特县，北卡罗来纳州；洛杉矶，加利福尼亚州；纽黑文，康涅狄格州；以及圣路易斯，密苏里州。该研究包括四个关于自杀的问题，类似佩克和他同事提出的问题，但更加明确：它要求最少持续两周的自杀念头。在回答有关自杀问题的18,500名个人中，有11%的人表示他们在生命中的某些时候感到如此低落，以至于想到了自杀；3%的人表示他们已经有过一次或多次自杀未遂。在一般社区进行的其他调查发现，一般成年人口中有5%至15%的人承认在他们的生活中某些时候有过自杀念头，这与前两项研究一致。
大学生在被问到同样或类似的问题时，通常会给出同样高或更高的比例。1995年全国大学健康风险行为调查（也就是前面讨论过的疾病控制和预防中心做的研究）是对大学生进行的最全面研究。它对全美4,600名本科大学生进行了调查。10%的学生表示他们在调查前的十二个月中认真考虑过自杀，而7%的学生实际上制定了自杀计划。在欧洲、非洲以及美国进行的其他研究表明，轻度乃至重度的自杀念头很常见，发生在20%至65%的大学生身上。
高中生群体中也出现极高的自杀想法比例，这令人不安。在上一章中引用的1997年青少年风险行为监测调查在美国各地调查了超过16,000名九至十二年级学生（十五至十八岁）。20%或五人中有一人表示他们在过去十二个月内“认真考虑过”进行自杀尝试；16%的人表示他们已制定计划。女生更可能考虑或策划自杀尝试，而西班牙裔学生比白人学生或非洲裔美国人学生更有可能承认曾考虑过自杀。另外两项针对美国高中生的研究证实，考虑自杀远非罕见的问题：超过50%的纽约高中学生报告说他们“想过自杀”，20%的俄勒冈高中生表明以往曾严重程度不同地考虑过自杀。
欧洲和北美其他地区的研究报告了类似的发现。15到18岁的法国男孩中有5%，相同年龄段的法国女孩中有10%，表示曾在前一年“常常或频繁地”考虑自杀。在加拿大，十分之一的高中生报告说他们在前一周至少有一次考虑过自杀。另一项加拿大的研究是在一个稍小的年龄组（12至16岁）进行的。该研究发现，女孩在十二岁或十三岁时有自杀想法的比例是7.5%，而到她们在十四岁至十六岁之间时，自杀想法几乎翻了一番而达到14.5%。男孩们表现出完全相反的模式，在相同年龄组中从6.7%降至3.3%。在一定程度上，性别间的这些差异几乎肯定反映出女孩和女性患抑郁症的比例较高。这将在后面更详细地讨论。
这些统计数据令人不安，但令人更加担心的是，孩子们报告的内容与其父母实际注意到的内容之间存在巨大差异。例如，在一项关于女孩自杀行为的调查中，超过15%的孩子报告说有自杀念头或行动。但她们的父母中很少有人知道孩子的经历。在男孩的父母身上，同样发现他们对孩子的自杀念头和行动不知情。父母们也严重低估了青春期儿童抑郁的程度。
我们可以理解，要父母相信年幼的孩子竟然如此痛苦而想死去是很困难的。但很多孩子都是这么想的。康奈尔大学的儿童精神病学家辛西娅·费弗（Cynthia Pfeffer）发现，“一般”学龄儿童样本——即没有精神病症状或疾病史的儿童——中超过10%的儿童报告说有自杀冲动。她所研究的一个孩子（一个十岁的女孩）明确而痛苦地描述了她的想法：“我经常想到自杀。我差点被车撞死的时候，开始有了这个想法。现在，我想要自杀。我想用刀刺伤自己。当妈妈对我大吼大叫时，我想她并不爱我。我很担心我的家人。妈妈总是很沮丧，有时会说她自己很快就会死去。我的兄弟经常无缘无故地发火。去年他试图自杀，不得不去医院。妈妈也曾经待过医院。我很担心我的家人。我担心，如果他们发生了什么事，没有人会照顾我。我为此感到难过。”
另一个孩子是一个十岁的男孩，也明确地、图像化地描述了他的想法：“当我不开心和生气时就想伤害自己。我用头撞墙或用拳头打墙。我希望我是个死人。我经常想到如何自杀。我想我会去法国让自己上断头台。这会很快，也没有痛苦。用枪太痛苦了，刺伤自己也是如此。有一次，我把头伸进水槽里但感到很害怕。我的祖母找到了我。我告诉她我在洗脸。听到这个消息，妈妈很震惊。她哭了起来。她担心很多事情，总是很伤心。”
大多数自杀念头虽然经常令人恐惧和担忧，但既不会导致自杀企图，也不会导致自杀。但有些念头会如此。
自杀念头和行动之间的界限并不像看起来那么清晰。潜在的致命冲动可能在它采取行动之前被中断，而有着轻微死亡意图和死亡危险的尝试带着被发现并被救活的期望而得以施行。通常，人们既希望活又希望死；自杀行为中充满了矛盾。有些人希望逃避，但只能维持一段时间。有些人使用自杀威胁或企图让其他人为蔑视或拒绝而“付出代价”，而其他人则要让他们所知的人改变决定和行为。
在严重危机或痛苦过去之后，许多试图自杀的人会否认有自杀冲动或者对其尽可能地轻描淡写。例如，小说家埃弗林·沃（Evelyn Waugh）在二十出头的时候遭遇了两次职业上的挫败，他的作品受到几乎无法克服的批评。他极度不快，决定一了百了。多年以后，在回顾他的自杀尝试时，沃对所做的事情中有多少是“真实的”还有多少只是“演戏”提出疑问：
有天晚上……我独自一人去了海滩，脑子里想的都是死亡。我脱掉衣服，开始游出海。我真的打算淹死自己吗？这当然是我的想法，而且我在衣服里留了一张字条，引用了欧里庇得斯关于大海的说法：它将冲走人类所有的弊病。我花了不少功夫，将它与学校课本上的文字加以确证，包括重音之类的……而到了我现在这个年纪，我无法告诉你我那么做有多少是出于真正的绝望和行动力，又有多少是戏剧表演，才促成这样的一次行动。
那是一个美丽的夜晚，接近月半。我慢慢地向外游去。在我到达不归路之前很远的地方，这位什罗浦郡的浪荡儿（Shropshire Lad）被肩膀上的一阵刺痛打扰了。我遇到了一条水母。它又刺了几下，后面几下更加疼痛。平静的水域中充满了这种生物。
这是一个预兆吗？还是对理智的敏锐提醒……？
我转过身，沿着月亮的轨迹游回沙滩……我自杀的意图是真实的，所以没有带浴巾。我略带困难地穿好衣服，将做作的经典标记扯成碎片，留在了海里。我沿着荒凉的海岸行走，任由比欧里庇得斯所知的更大的潮水执行它的清洗工作。然后我爬上了通往未来几年的陡峭山峰。
沃并不是唯一一个对意图和行动感到不确定的人。事实上，“自杀未遂”的含义没有一致的定义；也没有普遍认可的标准来区分决心的水平或根据某次企图来标记医学上的危险程度。临床医生和研究人员试图确定一个人的求死欲望有多严重或者试图评估自杀行为导致的医学并发症的程度时，需要考虑许多事情。自杀意图量度（Suicide Intent Scale）是由宾夕法尼亚大学的阿伦·贝克（Aaron T. Beck）及其同事开发的，用在试图自杀但活下来的病人身上。临床观察和问及的问题——行为是否孤立发生，预谋程度，尝试的原因——让我们对临床医生和科学家在研究意图和自杀规划等问题时对什么感兴趣提供了一个概念。
自杀意图量表（适用于自杀未遂者）
I. 与自杀未遂有关的客观情况
- 隔离度
- 有人在场
- 附近有人，或者有视觉或声音接触
- 没有人在附近，也没有视觉或声音接触
- 时机
- 很可能有干预
- 不大可能有干预
- 极不能有干预
- 避免发现/干预的预防措施
- 没有预防措施
- 被动预防措施（回避他人但不采取任何措施阻止他们进行干预；独自在房中但房门没锁）
- 主动预防措施（如锁门）
- 在尝试期间/之后寻求帮助的举动
- 告知潜在帮助者进行了尝试
- 联系了潜在的帮助者但没有明确告知进行了尝试
- 没有联系或告知潜在的帮助者
- 预期死亡后的临终行为（例如遗嘱、礼物、保险）
- 没有
- 想过或做了一些安排
- 制定明确的计划或完成安排
- 尝试的积极准备
- 没有
- 极少到中等
- 广泛
- 自杀遗言
- 没有遗言
- 写下遗言，但撕碎了；考虑过写遗言
- 呈现遗言
- 在尝试之前明确地沟通意图
- 没有
- 语焉不详的沟通
- 明确的沟通
II. 自我报告
- 所谓的自杀目的
- 操纵环境，引起注意，复仇
- 1和3的组合
- 逃避、终止或解决问题
- 对致命性的期望
- 认为不太可能死亡
- 认为死亡是可能的但不那么可能
- 认为很可能或肯定会死亡
- 对方法致命性的概念
- 做的比他认为的致命程度要轻
- 不确定他做的是否会致命
- 等于或超过他认为会致命的程度
- 尝试的严肃性
- 并不严肃地试图结束生命
- 不确定结束生命的严肃性
- 严肃地试图结束生命
- 生死的态度
- 不想死
- 1和3的组合
- 想要死
- 医疗救助的概念
- 认为如果得到医疗照顾就不太可能死亡
- 不确定是否可以通过医疗来避免死亡
- 确定即使得到医疗照顾也会死亡
- 预谋程度
- 没有；一时冲动
- 在尝试之前三小时或更短时间内计划自杀
- 在尝试之前超过三个小时的计划
III. 其他方面（不计入总分）
- 对尝试的反应
- 对做出尝试表示抱歉；自觉愚蠢，羞耻（请圈出是哪一个）
- 对尝试和尝试失败表示接受
- 对尝试失败表示遗憾
- 死亡的可视化
- 死后的生活，与已逝者重逢
- 永无止境的睡眠，黑暗，事物的终结
- 没有关于死亡的概念或想法
- 先前尝试的次数
- 没有
- 一两次
- 三次以上
- 酒精摄入与尝试的关系
- 之前有一定的酒精摄入但与尝试无关，据认为不足以削弱判断力和现实性测试
- 酒精摄入量足以削弱判断力和现实性测试，并削弱责任心
- 刻意摄入酒精以便实施尝试
- 药物摄入（包括麻醉剂、致幻剂等，但只当药物不用于自杀的方法时）与尝试之间的关系
- 之前有一定的药物摄入但与尝试无关，据认为不足以削弱判断力和现实性测试
- 药物摄入量足以削弱判断力和现实性测试，并削弱责任心
- 故意使用药物以便于实施尝试
注意：最能反映严重自杀意图的回答在此处以粗体字突出显示。
经宾夕法尼亚大学精神病学大学教授阿伦·贝克博士许可转载。
除了设计用来评估死亡意图的量度表外，还有许多临床和研究措施可以评估自杀未遂的医学严重性。用火器自杀和上吊自杀极可能导致死亡并且很难逆转，与之形成对比的是，服毒自杀不太可能致命并且更容易治疗。（医疗保健的可获得性和水平也会影响方法的潜在致命性。在发达国家，紧急治疗的获取比较常规，因此服毒死亡的风险较小，而世界上较不富裕的地区中较容易得到致命的农业杀虫剂，但不容易获得医疗保健。）除了其他因素之外，通过评估有意识水平，自杀企图造成的永久性伤害程度以及所需医疗程序的程度和性质（例如，只需要门诊治疗，还是需要入住看护病房或手术病房，还是要进特护病房），可以衡量自杀企图所造成的实际医学伤害。
鉴于对什么才形成自杀未遂有着不同的看法，所报告的此类尝试的比例变化相当大。这一点也不奇怪。但总体而言——无论是在欧洲、北美、澳大利亚、中东还是远东进行研究——所有成年人中有1%到4%的人表示他们在生命的某个阶段曾试图自杀。另一方面，青少年中的比例更高，变化也更大：全世界有2%到10%的年轻人表示他们曾试图自杀，更有相当数量的人报告说做过不止一次尝试。尽管提出了几种解释，但目前尚不清楚老年人组和年轻人组之间为什么存在自杀未遂率的差异。
纽约哥伦比亚大学的精神病流行病学家米尔娜·韦斯曼（Myrna Weissman）发现了令人信服的证据，证明近几十年来自杀未遂率大幅上升，增加了一倍甚至两倍。部分原因是出于所谓“队列效应”（cohort effect），即近几十年出生的个体中自杀行为率和抑郁症比例确实有增加——这将在后文更详细地讨论。也有部分原因是随着时间推移，人们也可能有忘记或无视自己有自杀企图的倾向。例如，在澳大利亚进行的一项研究中，有40%的人承认在他们生命中的某个阶段考虑过自杀，但四年后被问到同样的问题时，他们却否认曾经有过这样的想法。不那么严重的自杀企图可能特别容易被遗忘。当然，一些在年轻时试图自杀的人会在成年前最终自杀。另外，年轻人可能只是更愿意承认自杀行为。
自杀未遂和自杀之间的关系是模糊的。每出现一次自杀，估计有十到二十五次自杀未遂。许多试图自杀的人——如果不是其中大多数人——做过不止一次尝试。
性别肯定对自杀未遂和自杀起到影响。在美国，女性尝试自杀的可能性是男性的两到三倍。另一方面，美国男性真的杀死自己的可能性是女性的四倍。造成这种情况的原因很复杂，并将在本书的不同部分加以论述，但部分差异可能来自与自杀和自杀企图有关的精神疾病发生率和类型上的差异。例如，妇女和女孩患抑郁症的可能性至少是男性的两倍，这可能是自杀未遂率增加的原因之一。众多研究都广泛记录了女性抑郁症的高发率，包括由米尔娜·韦斯曼领导的大型国际调查。在她和她的同事研究的十个国家和地区——美国，加拿大，波多黎各，法国，西德，意大利，黎巴嫩，台湾，韩国和新西兰——的每个地方，抑郁症在女性中比在男性中更常见。另一方面，躁狂抑郁症的发生率在两性中相同。
虽然抑郁症在女性中更常见，但相比男性，她们的抑郁症可能不那么冲动和暴力；这也进而使女性不太可能使用暴力手段，更可能使用相对安全的手段，如服毒自尽。还有证据表明，男性比女性更有可能对“失败”的自杀企图感到羞耻。女性也可能更准确地记得并报告她们做的尝试。
男性在其抑郁症中可能包括更主动、更不稳定的成分，也就不太可能就精神问题寻求医疗帮助。他们使用酒精和药物并保存枪支，这进一步增加了他们的自杀风险。（我们稍后更详细地讨论自杀方法时将看到这不是最近的现象。1845年出版的第一版“美国精神病杂志”报道说，超过三分之二的自杀男子使用暴力和高度致命的手段——枪械，割喉或上吊——但只有三分之一的妇女使用这样的方法。）
尝试自杀时使用的方法显然对这个人是死还是活有着决定性的作用。1990年，全世界自杀死亡人数的40%以上是中国公民。中国是世界上唯一一个女性和男性自杀人数相当的大国。虽然肯定有其他社会因素在起作用，但仍然生活在农田上的人口百分比较高以及高度致命的杀虫剂在很大范围内容易获得，再加上很少或根本没有办法获得紧急医疗服务，使得中国的服毒自杀相比西方国家更容易造成死亡。
试图自杀的人和最终自杀的人之间存在着至关重要的重合：例如，长期（十到四十年）的跟进研究表明，那些企图自杀的人中有10%到15%的人最终将会杀死自己。预测谁将继续完成自杀是最困难、最令人沮丧和最重要的临床问题之一。思考、行动和致命行动之间的界限比我们任何人认为的都更加脆弱、更不确定、更危险；罗伯特·洛厄尔（Robert Lowell）在《自杀》的最后几节中对此做了极好的描述：
我是不是应该得到奖励
只是因为没有试过自杀？——
或者我担心
这非常行为
会让我犯错，
因为不知道错误
应由实践来修正，
就像我们拍的第一张家庭合影
有人没拍到头、有人只有半个头、有人歪歪斜斜
或者被闪光灯毁了？
自杀每年造成大约30,000名美国人死亡，对各大洲造成了可怕的伤害。世界卫生组织最近的一份报告中估计，自杀占1998年世界5400万死亡人数中的1.8%。自杀在年轻人死亡的原因中更为突出。十五至四十四岁男性和女性死亡的十大主要原因显示在下图中。可以看出，自杀是该年龄段女性的第二大杀手，是男性的第四大杀手。无论从哪个标准来看，自杀是一个严重的公共健康问题。
在过去的半个世纪里，全世界年轻人的自杀率一直在上升。特别是25岁以下的人群中自杀率迅速提高的问题一直是临床医生、科学家和公共健康官员关注的主要问题。例如，英国研究人员调查了20世纪60年代初到70年代中18个国家青少年自杀率的变化，几乎所有国家都有显著增长。斯德哥尔摩卡罗林斯卡研究所的研究人员追踪了1952年至1981年为期三十年间的自杀模式，发现一名二十岁的男子在二十五岁之前自杀的风险增加了260%。
而美国在1980年到1992年间，10至14岁儿童的自杀率增加了120%。1995年，更多的青少年和年轻人死于自杀，人数超过了死于癌症、心脏病、艾滋病、肺炎、流感、出生缺陷和中风人数的总和。正如马里兰州的首席医学检查员所说，“太多了，也太年轻了”。早年自杀率提升的强烈趋势也被许多其他科学团队发现，引发了有关为什么会出现这种情况的大量猜测和研究。
全世界15至44岁男性和女性死亡的主要原因
比例的增加有部分可能仅仅是因为自杀被更准确地报告了；也就是说，验尸官和医学检查员现在更正确地将一些青少年的暴力死亡归于自杀，而不是事故或死因不明的死亡。更容易和更早获得枪支、酒精和药物几乎肯定会导致更高的比例，使那些容易自杀的人更容易自杀。还有一些人认为，因营养缺乏或酒精、尼古丁或可卡因的使用，孕妇对胎儿造成了神经损伤，可能导致更多儿童出现与自杀有关的情绪和行为模式。（例如，1999年发表的美国和芬兰研究发现，在怀孕期间吸烟的母亲会增加孩子出现暴力、冲动和成瘾性疾病的概率。）同样，早产儿本来可能活不下来，但现在能生存更长的时间，但由于出生体重很低，他们的神经系统可能更容易受到伤害。自杀事件数量增加还有另外一个可能的原因，那就是精神药物治疗的成功使得许多患有精神疾病的人结婚生育，而在早些时候他们做不到这点。这可能导致各种精神疾病（抑郁症、躁狂抑郁症和精神分裂症）的增加，而伴随这些疾病而来的是自杀率增加。
然而，对于青少年自杀率上升最常见的解释之一是，我们注意到青春期的平均年龄在过去几十年中急剧降低；也许与此相关的是，抑郁症首次发生的年龄也降低了。还有证据表明抑郁症的比例可能会随着时间的推移而增加。
因为抑郁症和其他形式的精神疾病是众多自杀的核心，所以我们现在转向这些包含极度绝望、迷茫、无助和鲁莽冲动的病症。
此生一死
快乐而孤独的冲动
把我推上这云端的喧嚣。
我平衡一切，仔细思量，
未来的多年看来将是虚度，
浪掷了过往多年的时光
将和此生一死，彼此平衡。
——叶芝（William Butler Yeats），“一名爱尔兰飞行员预见他的死亡”
有那么一刻，你在观看的时候感到自己心脏停止了跳动，希望可以将这盘录像带还给它的主人而忘记看到的东西。你知道故事的结局；你也知道木已成舟；但仍然还是有着巨大的忧伤，甚至是比你想象中更大的忧伤。看录像带很艰难，却没有办法不看，而它的预言也十分可怕。
毫无疑问的是，这盘家庭录像带和当天拍摄的数百盘别的录像带一样，从科罗拉多落基山脉的兰帕特山区开始拍摄，然后落在美国空军学院建筑群的人造锯齿和三角形上。镜头晃动着继续前行，记录风景、人群和当天的事件，最后终于在游行场地上稳定下来。游行场地上到处都是穿着蓝色外套、白色裤子，戴着白色手套和金色腰带的学员游行中队。差不多有一千名即将毕业的学生；除了一个之外，其他所有人都是刚被任命的军官。
行军结束，学员们一个接一个地接过文凭，敬礼，然后回到自己的座位。每个名字被叫出都代表着一个时刻；每一次干练的敬礼，都体现了被压制的激情。渐渐地，相机的取景变得更加集中、更加亲密，有一个名字被喊到了。从人群的反应中——同学们的赞赏声轰然而起——可以明显地看出这位年轻人极受欢迎；确实，一名学员将他称为学院中最受尊敬的大四学生，他的中队授予他杰出领导奖。
这个年轻人接过文凭，戴着手套的手举到帽边，坚定而迅速地敬了一个礼。他的笑容如此灿烂、如此优雅、如此具有传染性，你开始理解他同学们做出的反应所具有的热情和程度。
但这不是你心跳停止的时候，虽然它已被一种忧郁渗透。事实上，在所有名字被叫到、所有人敬礼并被还礼后，你的心跳才会停止。现在，空军军歌的节奏在整个游行场地和体育场内响起。然后突然间，一千名刚被授职的少尉将头转向后方，看着六架F-16在头顶以紧密阵型飞过。这是向学院新军官致敬的传统飞行仪式。飞机尾气留下的痕迹还未散去，大混乱就爆发了，数百顶白帽被高高抛起，以所有可能的方式飞向天空，形成一片杂乱的到处飞散的白色斑点。欢呼和拥抱将最后一丝秩序都消除了。
录像机再次聚焦在这位年轻人身上。他缓缓舒展的笑容如此迷人，他的外表引起了同学们自发的热情和欢呼。他和他们一样，看着飞机在头顶飞过，将他的帽子扔向空中。但这是导致你心脏停止跳动的那一刻——他的脸上露出一种微妙但令人不寒而栗的迷茫。他似乎游移不定，不能确定接下来要做什么，他游离在周围的漩涡之外。观看录像是痛苦的，因为你知道故事的结局；而且这也是几乎无法忍受的，因为你知道在某种程度上，这是终结的开始。
德鲁·索皮拉克（Drew Sopirak）这位年轻人在毕业当晚没有回到空军学院，也没有收到他的军官任命。虽然他多年来一直梦想成为一名飞行员，而且在学院赢得了极具竞争力的位置，却从未能获得他的飞行员徽章（Pilot's Wings）。相反，在当天晚上他离开庆祝活动后，就回到了一个没人想得到他会去的地方——附近一家军事医院的精神病房。在那里，他试着整理一下最近在处理的几件事情。和之前他经历过的事情——它们充满挚爱、幸运和能力——不同的是，这次他面对的是一场失去了一切的噩梦。噩梦突如其来，而且最终证明它是不可战胜的。
看起来，成功并不足以成为人生导师，特别关心你的朋友和家庭看起来也不像是。德鲁其实根本不缺这些。他的朋友和导师都说，德鲁待人热情、温暖，生机勃勃，在同伴中极受欢迎；是个天生的领导者；“令人瞩目的华丽”；对他来说，谁都不会是陌生人。“他身上就是有那么一些吸引人的东西，”他的一位朋友说。“我觉得没人能搞懂他为什么如此优秀——他就是这么优秀。”他在特拉华州威尔明顿高中时，是高中毕业生代表；初中和高中的班长；同学会中的国王；运动队的队长；学校社团出品的《柳林风声》中全心投入的“鼹鼠”。 德鲁同时被西点军校和空军学院录取对所有人来说都不足为奇。人们期待他会成功，而他也成功了。
德鲁选择了空军学院，对于一个十八岁的孩子来说，这不是一个艰难的抉择。他对所有会飞的东西充满了热情，有着成为飞行员的梦想和决心。然而，从学院毕业后十八个月不到，德鲁不知为何认为他的生活如此痛苦，他的未来如此凄凉，以至于他跑去一家枪械店，买了一把0.38口径的左轮手枪并扣动扳机。第一次手枪没能击发，于是他再次扣动了扳机。
他才二十三岁：未来的路很长，却也走得太快。
人类的大脑创造了一个充满雷电的箱子，
让它高高地飞向天空。
人类的手将世界撕成碎片，
只有上帝知道他们怎么活下来！
人类的心灵梦想着要被征服的天空，
给予我们翅膀,向上高飞！
……
让我们的翅膀平稳，真诚不动摇。
——“美国空军军歌”
空军为众多德鲁可能在生命中期待的东西做好了准备，但肯定不会、也不可能为他的发疯做好准备。因此，当他的情绪突然在毕业前仅仅几周爆发之时，他就没有类似早期学到的生存训练这样的东西来度过难关，克服分裂的狂热和随后命中注定的湮灭。他的思想先是越了界，然后是运转不灵；它带走了他的梦想和生活。躁狂抑郁症被证明是一个射程之外的敌人，而且不遵守常规的作战规则。
德鲁后来提到，他在第一次躁狂发作之前偶尔会经历思绪翻腾、间断抑郁的问题。但他一直没有把这些告诉别人。要说有人会变成精神病或者不得不被控制在精神病院里，没有哪个朋友想得到这个人会是德鲁。然而，考虑到即将杀死德鲁的疾病的性质，所谓的完全出乎意料和看似毫无一致性本身也不是完全出乎意料。躁狂抑郁症通常会影响年轻人，在大学期间并不罕见，并且在那些明显不可战胜的人——外向的人、充满活力的人以及学术有成的人身上也并非罕见。
德鲁自己的学术工作一开始非常出色，但在空军学院的最后几个月里开始明显下降。他的室友注意到，大约在这同一时间段，德鲁说出的话“根本没有什么意义”。他和母亲通话时“听上去有点偏执”，也让母亲越来越担心。照他自己的说法，他处于极度欢欣状态，睡得很少，有些晚上甚至根本睡不着。
在他失眠并越来越狂躁的过程中，德鲁确信他知晓了这个世界存在的许多或大部分问题的答案，而且是上帝的信使。他设计了一种超级航天器，它并不基于他在航空工程方面的背景，反倒基于他新近在妄想中获得的对UFO的认识。正如他描绘的那样，这艘宇宙飞船有旋转的灯光，一种会神秘增加的能量来源，一种来自干冰包和等离子体间的“新的协同作用”，还有一个奇怪的力场产生一种流动脉冲，不知怎地将飞机“推上”天空。我们很难追随这些概念——它们实际上是不一致的，这也往往是躁狂思维的倾向。但是，他在1994年4月末处于极为宏大和极为妄想的状态中而记录下这些笔记和图形时，它们对德鲁显然有着重要的意义。令人痛苦的是，其中还有一个更加私密和更加预言性的句子，淹没并几乎消失在疯狂的笔记和草图中：“你不会幸福的，”德鲁写给自己，“你会压力重重——出于某些重要的东西。”我们没有关于压力来自何处的线索。
德鲁六月初在山区的时候，他听到上帝的声音告诉他要“净化”自己；作为对这条诫命的回应，他脱掉了所有的衣服、赤身裸体地在树林中穿行。后来，惊吓迷茫、遍体鳞伤、害怕世界就此终结的他最终来到教区牧师的家。牧师的妻子用一条毯子把他包了起来；他被带往空军学院医院的时候还是瑟瑟发抖、疯疯癫癫。第二天一早，他还是处于偏执状态并不安地说，学院里的俄罗斯间谍听说了他的超级飞机计划，准备“将他带走”。于是他转院到了菲茨西蒙斯陆军医院。
对德鲁进行评估的军医有深厚的心理学背景、坚实的从医经验，而且极富同情心。他对德鲁的大脑进行了扫描以排除可能导致类似躁狂症状的肿瘤或血管疾病；检查了他的尿液以确定是否服用了可能引起偏执、激动或躁狂状态的药物；并咨询了神经病学和药理学的医生。医生的结论是，德鲁的家族有着广泛的躁狂抑郁（双相）疾病的家族病史，而他自己正是这一疾病的教科书般的经典病例。他们在医疗记录中还指出，他有很多朋友，是一个非常好的学生并是一名出色的学员。“他过去的历史，”他的一位医生写道，“对他在参与的每项活动中都能出类拔萃这点有着重要意义。”
德鲁开始服用锂盐，两到三天之内就显著好转。在住院的第九天，他停止了妄想，尽管还一度害怕医院可能会试图对他进行手术而“从头脑中删除重要信息”。他能够参加学院的毕业典礼，但在几天之后必须被用飞机送往华盛顿特区附近的安德鲁斯空军基地继续治疗。
在他转移之前，成立了由三名军医组成的医疗委员会。他们的最终报告出于必要以客观的医学和军方语言写成，终结了德鲁对未来的规划：他的就职被否决了；在飞行学校也不再有他的位置；他既不能当军官也不能当飞行员。“由于患有精神病性的精神障碍，这名被检查者不符合就职的医学标准，”委员会写道。主治医师表示附议，并总结说：“我强烈建议对这名学员进行医学除名。”德鲁的现役军人生涯已经结束了。但他与精神疾病的斗争还没有结束。
德鲁在安德鲁斯又住了三个星期。收治医生同意早些时候双相躁狂抑郁症的诊断，认为德鲁仍然有点偏执、焦虑，并“非常努力地想弄清楚在他身上的发生了什么。”他还注意到，德鲁的完美主义（许多认识他的人都提到的一个特性）以及德鲁因为自己生病而给家庭造成问题而感到内疚的事实。
在他整个住院期间，对他进行治疗的医生和护士所做的笔记清楚地表明，德鲁正在努力将他的生活重新组合在一起，努力拼凑未来的开端。他讨论了获得航空工程博士学位，当一名教师，或者（在他情绪不那么乐观时）想在海滩上工作的可能性。他无所是从；现在说这一切还太早。他觉得他欠下了空军对他培育的债，极度担心要对此做出偿还。但他当下的目标是了解他的疾病和他服下的治疗疾病的药物。
德鲁在安德鲁斯的住院治疗很困难，部分原因是因为他疾病的破坏性后果开始显现，部分原因是因为从他的病史中可以明显看出他患有严重的躁狂抑郁症。在医院的第二天，其中一名护士发现他非常沮丧，以胎儿的姿态在摇摆。他显得很焦虑并表示他很害怕，觉得自己受到了折磨而且快要死了。对他安排了每十五分钟的检查，这样就确保护理人员中有一人会监视他的安全和所在。他的情绪往复非常迅速、非常剧烈。几天后，他在集体治疗会议上向其他成员说，他有着世界上所有问题的解决方案，但不到几个小时，他就泪流满面，对自己无法控制自己的快速思维模式感到害怕。
德鲁的病情逐渐好转。7月初，他获得了为期两天的周末通行证去探望父母。他回到医院后，他因不得不返回病房而发怒并激动不已；他来回拍打胳膊，向工作人员喊道，“不！我不会留下来！绝不！”
三十分钟后，一名护士发现他躺在床上。他抱歉地说：“我没事。只是太难接受回来的事实。”
几个小时后，德鲁再次激动起来。护士发现他脸颊通红，在走廊里来回走着。没用十五分钟，他就逃离了医院——不用说，借助他在空军学院接受的生存训练，逃跑变得极为轻松——并赶去他父母在特拉华州的家。他从后窗爬进家中；第二天早上，他的父母发现他正在自己的床上睡觉。
他的母亲打电话通知医院，已经找到了德鲁，而且他因之前接到的一通电话而感到烦心。他在菲茨西蒙斯陆军医疗中心精神科病房就医期间的一名病友试图自杀并重新入了院。在这种情况下，德鲁的父母认为他最好在离家更近的地方接受精神病治疗。
德鲁于1994年7月初回到家中，他的父母安排他接受私人精神病治疗和咨询。心理摇摆了一段时间后，他还是因被迫离开空军而内心充满愧疚。不过，他的进步虽然缓慢但相当稳定。到了仲夏，他感觉好多了，于是再次开始锻炼，打打网球。他的妄想曾有一次短暂的复发，还有一次短暂的失眠时期，但肯定是好多了。11月，他开始就诊于一位新的精神科医生，后者在德鲁已经服用的锂盐中添加了抗精神病的药物。德鲁和他的医生都注意到德鲁的情绪和思维有了显着的改善，他的父母也注意到了。
从1994年末到1995年8月，德鲁的情绪保持稳定，没再出现精神病症状。他每周在银行工作20个小时，精力充沛，还谈到去读研究生。虽然他偶尔会表示出停止服用药物、从而希望有一天能够以平民身份驾驶飞机的想法，但仍然继续按规定服用药物。
德鲁对他因患有躁狂抑郁症而感受到的羞辱有着强烈的愤怒。他认为无法和老朋友或新朋友讨论这个问题。“这是我最不想谈的一件事，但在结识新朋友时或者和朋友去泡吧和聚会时，这件事一般都会被提及。”他向他的精神科医生吐露道。他控制自己的饮酒量在一到两瓶啤酒，然后发现自己被不断问及为什么不多喝点。他也经常被问及为什么不再留在空军，对此他实在尴尬而不敢说出实情，只好被迫造出一些别的解释。
朋友们都知道德鲁不想谈论他的问题。一个德鲁的高中同学和好多人一样将德鲁描述为“一切先生（Mr. Everything）”。他提到：“他仍然很有趣，愿意过得快乐。我不知道他脑子里到底在盘算着什么。”另一位仍在“寻找我甚至都不理解的解释”的好朋友描述了德鲁从学院回来后的变化。他说，德鲁一直是个充满爱心的人，“对生活充满热情”；现在出了点问题；德鲁不想谈论它；他“保守了太多秘密。”尽管如此，德鲁和他的朋友们仍然是一个紧密团结的活跃团体。他们一起听U2的音乐，去摇滚音乐会和海滩，打网球、排球和篮球，在冰球比赛中兴奋地大喊大叫，并参加派对、希望结识新的女性。
然而，德鲁仍然深感困扰，彻底相信他让那些对他来说最重要的人失望了。“我在德鲁身上从来没看到过怨恨，”他的母亲说，“只有失望和悔恨。他觉得他让所有人都失望了，其中包括更年轻的学员、他的朋友和空军。他感到不安的是，他无法回报他接受的教育。他很难解释为什么他待在家里。他觉得他遵守了空军的所有规则，但这么做显然没帮到他的忙。他因为生病而感到羞耻。”像许多患有躁狂抑郁症的人一样，德鲁对他的疾病有着矛盾的感觉。“我们跟他提了所有那些应对双相情感障碍而且过得不错的人，”他的母亲解释说，但“他从来没听进去。”
1995年11月，德鲁停止服用药物并辞去了工作。有短暂的一段时间，情况似乎看起来还不错。他和另外两个朋友去康涅狄格大学拜访一位朋友。其中一位朋友评论道：“德鲁太棒了——见了朋友、伤了好几个姑娘的心，总的来说是那个德鲁。”但这位朋友也指出，“这是我最后一次见到德鲁如此快乐。”
德鲁的病情迅速恶化。“正是在此时间，我终于明白德鲁真正在经历着什么，”一位朋友写道。“我们花了几个小时谈论他看到了耶稣，UFO理论，或者别的他在体验的事情。在他忧郁的整个历程中，仍然保持着幽默感。”另一位朋友评论了德鲁对隐私的渴望：“我认为他从空军回来的时候是崩溃的。但他隐藏得很好。我只知道，不知怎地他的翅膀被剪掉了，而我不该再提这事——他不想谈论。看起来他只是不想让别人担心。”
德鲁与躁狂抑郁症的战争是失败的，这让那些多年来一直认识、爱戴和钦佩他的朋友深感不安。他曾是他们的领袖，一个性格坚强的人，一个善良无比的人：如其中的某位朋友所说，德鲁此人“有着甜美的天性和华丽的外表——我们都希望成为朋友的人，女人的梦中情人，以及一个男人钦佩、尊重、几乎肯定要结交的人。”私下知道这么一个人居然要努力维持清醒，对他的朋友来说真是难以忍受地困难和痛苦。
德鲁有这些朋友是幸运的，他们也是如此；他们对他疾病的反应也因此更令人心碎。一位特别接近德鲁的人写道：
我记得试着跟他说话，但谈话进行得让人害怕又困惑。他经常绕着圈子说话、要么说的话毫无意义、要么说他朋友们正在密谋针对他。他用可怕的细节向我描述了他的所思所想，大部分内容我选择不再重复。我根本不知道是否有办法去重复这些可怕的细节。而且，不管怎样我总觉得我有责任继续维护他的名誉和声望。换他也会为我这么做。
在他被诊断患有双相情感障碍后，我开始试着理解他心中的恐惧，我知道他可能永远不会再和从前一样了。但我做梦都没想到他会自杀。这看上去就是不可能的。他住院后几个月内，他的家人和德鲁只告诉了其他家人和我。我们想要保护他，我们认为他也许会好起来，这样我们就永远不用再提及此事。但德鲁并没有好起来。随着时间越拖越久，我也越来越清楚地知道他可能永远没法恢复了。
德鲁时断时续地服用锂盐，我认为他从来不愿相信他需要药物。他从来不愿对自己承认这一点。我想他认为他可以康复。但随着时间推移，我意识到这种疾病已经偷走了德鲁灵魂的一部分。它从他身上夺走了一部分人格和他对生活的热爱。我记得他在华盛顿住院时曾去探望他。他妈妈出去吃晚饭，他把头放在我的膝盖上，以胎儿的姿态蜷缩着。我知道我眼中所见的这张脸是德鲁，但耳朵所听到的却是另外一个生物。他身体的躯壳之中似乎生活着另外一个东西。另外一个人——而不是德鲁——才让德鲁说出了这样的话，做出如此尴尬、令人不安的举动。他揉搓着脑袋，仿佛要将他的思绪带回理智。我看着他，想知道我的朋友消失去了哪里。这个怪物统治了他。他很憔悴，几个星期没有刮胡子。他皮肤发黄，脸颊凹陷；每做一个动作都显得很痛苦。我不认识他变成的这个人。他说的越多，我对他就越是担心。那天晚上我回家后连续哭了两个小时。那天晚上我的脸上看起来如此恐怖，之后再没有如此过。
到了12月，德鲁的病情急剧恶化。他越来越沮丧，越来越自闭。他收到的圣诞节礼包还没拆封，堆放在自己的房间里，只有经过多次劝说和刺激后才会和朋友一起出去。在音乐和长时间的洗浴中他发现了临时的慰籍，绝望地试图遏制他的躁动。
到1996年1月初，德鲁几乎完全退出了所有人的世界。最后，他卧床不起，患上了紧张性精神病。他被救护车送往当地一家医院，出于紧急而非自愿入院。入院时，他一声不吭，双目紧闭，躺在担架上一动不动。医生给他服用抗精神病药物并很快见效。事实上，药物起效是如此之快，足以让他在次日就从上锁的病房内逃走，冒着有史以来最剧烈的暴风雪赶回家。他被带回医院并又待了十天。在此期间，他的医生注意到德鲁表现出“有所改善”，尽管他“还在不断地与要将自己视为一名病人的意识面对面地做斗争。”
德鲁的病历描绘了一幅连续的糟糕景象。他向收治护士形容自己“毫无希望”。他的工作经历简单地被写成“失业——曾在银行工作。毕业于空军学院。”在短短一年半的时间里，一个有着远大前程的年轻人已经从学术与田径、军官与绅士的世界来到了“失业”和“无望”的境地。躁狂抑郁症从来不留活口。
德鲁在住院期间被要求描述一下，一旦康复后他理想的生活场景。他强调说，他不想要怜悯也不想吃药。他在标准心理测试中认可的那些项目具有深切绝望的特性：“我很伤心、不开心，无法忍受，”他在测试表上这么打勾；“我觉得我没什么可期待的。”他还赞同这句话：“当我回顾自己的生活时，我所能看到的只是很多失败”，而最令人沮丧的是，“我有杀死自己的念头，但不会真的执行。”
德鲁在自杀前五天转入门诊治疗。没有人知道他在那段时间里的想法或感受，但他确实留下了散乱的笔记和日记条目。在这些文字中——就像他母亲所说的那样，“你可以看到他正滑向远方。”这些文字神秘莫测、特征明确、杂乱无章；文字有时存在内在逻辑，但更多的时候让人感觉到混杂着精神错乱的存在。
他记录了不同寻常的梦境、巧合和事件；有一种拼命要坚持住的意识。他提到了坠落的星星和有关老鹰的梦，地狱的梦，飓风、闪电、飞机、死亡。他对自己的指示是要迫使自己放松，进行祈祷，放缓，集中注意力，找到平和。他很害怕他的“旧信念”会重现并感叹道：“我请求上帝帮助我。我不配得到他的帮助。因为在我求助之前我诅咒了上帝。”
他的文字充满了对失落的世界、迷失的自我、以及完全被放弃了的希望等的感受。他因为他给别人、特别是给家人带去痛苦而感到内疚。他详尽地列举了他必须面对的问题：他必须还清债务，他失去了女朋友，他必须服药，他必须看医生。他认为“每个人都会把我标记为病人，直到我死的那一天”。但他也说，“没有人知道我所拥有的特殊经历——所以我不管说什么，他们也听不进去。”
他的最后一篇日记反映出他对疾病的矛盾心情无所不在：“病了还是没病？——药物减少了症状，但（我）希望快乐。”
德鲁有一本学院指定的教科书《哲学中的道德问题》，他在空军学院第一次生病的时候也正读着。他用不同颜色的墨水标注重点、划线、强调不同的短语和想法。他反复在这么一句话上画圈和划线：“有这样一些东西，比如生命，并不值得去过”，还强调了另一句话，“让人在痛苦的最后阶段逗留数月是残忍的。”令人不寒而栗的是，德鲁强调的最后一句话是“（存在一种）道德责任去终止一个患有痛苦和无法治愈疾病的精神病患者的生命。”
义人的灵魂在天主手里，痛苦不能伤害他们。在愚人看来，他们算是死了，认为他们去世是受了惩罚，离我们而去，彷佛是归于泯灭；其实，他们是处于安宁中。
智慧篇，第三章。在德鲁的葬礼上得到朗读。
在德鲁去世前几天，他最亲密的两个朋友拜访了他。他们不知道这是他们最后一次见到德鲁。此时德鲁刚出院不久。其中一人注意到，“德鲁没有刮胡子，从上到下都穿着黑衣，非常沉闷。我不确定他当时是否已经下定了决心。我只能告诉你的是他一点笑容都没有。当那天晚上（我们）离开的时候，德鲁以事实如此的语调说，‘我爱你们，伙计们’。说这话很怪，我不知道如何回应。注意到这点后，他只是再次说，‘我真的爱你们’，然后关上了门。据我所知，这是他对所有人说的最后一句话。”
1月27日，德鲁·索皮拉克离开父母在威尔明顿的家，开车去了一家枪械店。特拉华州在购买手枪时不要求有等待时间；店员直接向他出售了一把0.38口径的左轮手枪。几个小时后，德鲁开枪自杀。警方通知德鲁的父母，在宾夕法尼亚州收费公路入口处他的吉普车内发现了他的遗体。他离家约四十分钟的车程。
“我们曾多次走过那个公路收费口，”德鲁的母亲说道。“我们的家人都住在匹兹堡地区。那条路可以将他带到祖父母、阿姨、叔叔、堂兄弟和他在宾州州立大学读书的弟弟那里。他只是从没有开上公路。他一定在那里彻底失去了希望。”
留给家人要做的事情难以想象：在太平间辨认德鲁的尸体，通知其他家人和朋友，计划葬礼和追悼会，哀悼他，想念他。
德鲁的父母和弟弟收到了来自德鲁高中朋友和老师，他在空军学院的学员和教练以及朋友父母的吊唁信，数量很多。读这些信时，令人惊讶的是有那么多信件是以感谢信的形式出现的：谢谢他的生命，他的存在，他的温暖；欣赏他的活力，友谊和影响力。
“我在这封信开头的时候不会说，我得知这个世界少了一位伟大的参与者后有多么悲伤，”一位朋友写道，然后继续道，“奥维德曾写过，‘对这样的痛苦表示欢迎吧，因为有一天它会对你有用。’我不知道这句话用在你遭受的损失上有几分准确，但我知道每次我想起德鲁时都会难过。在德鲁身上，我们得到的礼物真是太棒了。谢谢。”
另一个人简单地说，“愿你的安慰来自他这一生都是我们的真爱。”德鲁的一位老师，空军学院的航空工程讲师写道，“我从来没有真正了解他的病情，而他也从未以此为借口。我记不住班上数百名学生中的大部分学生的名字，但有些学生却很突出。德鲁是一个脱颖而出的家伙。德鲁与众不同，他很重要。我很自豪能认识他。”
安慰自然有用，但最终德鲁的家人和朋友们还是要试图理解他为什么做了这么一件难以理解的终极的事情。一位朋友试着解释说：
我不常说这个，但看到他受了这么长时间的痛苦后，我能明白自杀如何治愈了德鲁的痛苦。我对他的决定并不生气，因为我不确定我能有这样的力量坚持，如德鲁做到的那样。许多人不知道他的痛苦，他只让极少数足够亲密的人知道。但是，我们这些爱他并知道他的痛苦的人并没有因为他就这样辞世而认为他做错了什么。我仍然讨厌他的病，但我仍然希望我能听到——哪怕是最后一次——他的吉普车咆哮着来到我屋子前，放着刺耳的U2音乐，看着他从车上跳下来，皮肤晒得黝黑，神采招人，想拉我去山谷跑一圈。
我不会再和以前一样了。正如我之前所说，认识他的人都不会再和以前一样。但我知道，认识德鲁这样的灵魂是一种赐福。这样的礼物很少有人能得到。
如果这个世界更公平一些的话，德鲁的家人给予他的温暖和理解足以挽救他的生命，但他们不能与无情和毁灭的疾病抗争。他们在德鲁葬礼上的悼词以这么一段有洞见、直截了当的事实陈述结束：“1996年1月27日，德鲁夺走了他的生命。他已停止服药。他的病情发展得比他接受它的速度更快。”
德鲁从学院毕业之前的那个圣诞节，他在圣诞树下为父母留了一份小礼物；这是最后一个要打开的包裹。在盒子里面，他们发现了一对中尉的肩章。他要求在他六个月后收到军官的任命时帮他钉在肩上。他中队的所有学员都在6月份收到了他们的任命和肩章——所有人，除了德鲁。
他的父母在埋葬他的那天将全新的肩章放在他的手中，而弥补他的缺憾。
他将用鹰的翅膀将你抬起，
翱翔在黎明的气息之上，
让你像太阳那样闪耀，
还将你紧紧放在他的掌心。
你再不必害怕夜晚的恐怖。
德鲁的葬礼在空军学院举行。那是二月的一个美丽祥和，清风微拂，阳光明媚的日子。学院为他降了半旗，教堂里满是穿着制服的年轻男女。他们整齐起立，演唱开场赞美诗“傲立鹰翼”（On Eagle's Wings），并听取他们的同僚和学员阅读旧约和新约的段落。牧师谈到了德鲁的领导能力以及他如何成为班上这么多人的榜样。他带着明显的感情提到，“我认为我们不知道德鲁因患病而承受了多大的痛苦、多大的动荡和多大的苦难。”
五名学员和军官——他们都那么悲伤、年轻，又多么清醒、震惊——依次上台讲述了自己的追忆。一名中尉——也是德鲁的密友——用令人痛苦的动人言语说道：“这座小教堂，”他说，“对我的生活意义重大。六年前，我走进教堂的门时是一个胆战心惊的新人。一年半前，我走出那扇门时快乐得像是一名新郎。今天，我回到这个地方，满怀悲伤，因为我必须向一位朋友永别。”
年轻军官停顿了一下，他的悲伤溢于言表。然后他用美国空军飞行员的祝酒词结束了他的悼词。他、德鲁和同学们在从学院收到他们班级戒指的那晚也说了这段祝酒词。当时它被提议用来向第一次世界大战中美国空军的传奇飞行员和指挥官比利·米切尔将军（General Billy Mitchell）致敬。这位中尉现在用它来向朋友告别：
当我们在敌人集群中怒吼，
一定会听到他的请求，
要照顾好我的朋友，
你们六个听仔细了，
再做一次翻滚……
这次只是为我
最后的赞美诗奏响时，全体起立。“我们将奔跑而不知疲倦，”他们唱道，“因为上帝是我们的力量，/我们将像鹰一样飞翔，/我们将再次升起。”蓝衣的青年男女一个接一个地离开了有着锯齿状三角的小教堂。
他们的离开是你在家庭录像带上看到的最后一个场景；有一种可怕的悲伤蕴含其中，甚至超过了你的料想。你脑子里唯一想到的就是多年前你听到一位军事牧师说过的话：
“我不知道为什么年轻人必须死。你会想到，这会伤了上帝的心。”