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开始希望——但不是希望健康，也不是希望快乐，

因为这些东西来而复往，

短短一个小时中，常会见证到的是——

希望就此永远失去。

——爱德华·托马斯（Edward Thomas）

诗人爱德华·托马斯（1878-1917）在二十九岁那年给妻子写信到：“我坐在这里，想着自杀的各种方式。我的左轮手枪里只有一颗子弹。我不可能上吊；尽管在想象中，我用威特汉剃刀割断了喉咙，但我提不起这么做的精神。然后我出了门，思索我的自杀会带来怎样的后果。我觉得我不在乎……这些想法一个星期至少会出现一次，至今已经有三年还是四年了，而过去七年间经常——”

取下琥珀，关掉灯光：自杀的心理学

取下琥珀，是时候了

改变话题，是时候了

门上的那盏灯也关掉吧，

是时候了……

——玛琳娜·茨维塔耶娃（Marina Tsvetaeva）

小男孩潦草地写了一张便条，把它钉在衬衫上。然后他走到家里圣诞树的远端，在顶梁那里吊死了自己。那张便条没几个字——“圣诞快乐”——但他的父母永远无法忘记、也永远无法理解。

通向自杀的每一条道路都属于自己：极为私密、极为不可知、极为可怕。对自杀者来说，自杀似乎是所有糟糕的可能性中最终和最好的，而活着的人试着描绘生活中这最后一块领地时只能得到一张草图，不完整到令人抓狂。

作为朋友或家人，作为临床医生或科学家，留给我们的只有少得可怜的东西：只有最后交流的只言片语；以往完全正常但现在想来十分可疑的行为的回忆；偶然留下来的遗书或日记条目；我们自己与死者交往的回忆——我们因内疚、愤怒或可怕的损失而扭曲的片段。留给我们的，是要搞清楚一个小男孩的圣诞留言；三个孩子的母亲的电脑屏幕上写着：“我爱你们。对不起。努力学习”；一个事业成功的商人跳到奔驰的地铁之前；一个天资聪颖的研究生用实验室里的氰化物自杀；一个前途无量的十五岁非裔美国男孩用玩具枪瞄准一名警官而导致自己死亡。

我们的理解存在巨大的限制：最终的信号和消息需要一系列解读；而生活一旦被扼杀就无法重新投入。无论我们多么希望重新组合自杀者的心理世界，我们获得的任何见解都是间接的、不够的：思想的私密性是一道无法被渗透的篱笆。每个自杀者都有很好的自杀原因，或者至少对那些寻找原因的人来说似乎如此。但大多数人都有更好的理由来继续生存，这就让一切变得复杂。

但自杀并非完全是一种私人行为；它也不完全那么特别或者不可预测。我们有办法理解自杀的心理基础，虽然这可能无法提供我们想要的终极明确性，但它们为我们提供了起步的基础。

自杀遗书是一个显而易见的起点，通常比它表达的内容给我们带来更多搞清楚的希望。似乎没有什么能比自杀者留下的便条和信件更接近自杀的真相，但情况并非如此；我们对从中找出我们认为人们面临自己的死亡时应该如何感受和行动的期望，超过了他们做了什么以及为什么这样做的现实。例如，自杀权威埃德·施耐德曼（Ed Shneidman）在评论大量自杀遗书其实平庸到令人失望时，说出了他的希望——一个普遍的希望：记录生命最后时刻的文字应该提供有关死亡的一个深刻或悲惨的观点。他写道：“自杀遗书通常看起来像是从大峡谷、陵寝或者金字塔那里寄回家的明信片的拙劣模仿——基本上都是形式上的，完全没有反映出被描绘场景的宏大，或者人们可能期望的、由这种情况引起的人类情感的深度。”

当然有人可能会争辩说，大多数决定自杀的人都失去了对事物加以伟大或深刻理解的能力，进行深刻或原创反思的能力，不以单一色彩来看待世界的能力。对那些思维活跃、明锐的人来说，描述终极、黑暗、内部行为非常困难；而对那些抑郁、迷茫、无助、精神上受限的人来说，不大可能见到他们用大量的修辞。如果修辞或者精辟的见解确实出现在自杀遗书中，也会被重复引用。这正是由于自杀者心理的独特视角造成。这些遗书可能会很有力、很吸引人、尖刻到令人发噱，但往往不是典型的遗书。

事实上，很少有人留下自杀遗书，也许只有四分之一。而且我们也不清楚这些遗书是否代表那些不曾留下书面记录的人的情绪状态、动机和经历。

四千年前，一位埃及人以四首叙事体短篇诗歌的形式将他的绝望写到莎草纸上。这份文件现在保存在柏林博物馆，被英国精神病学家克里斯·托马斯（Chris Thomas）认为是现存的第一份遗书。他认为它反应出一个严重抑郁症的、也许是精神病患者的思考。在这四首诗中的第二首中，这位古代作家以他那个时代的形象发泄了他的苦难：

看！我的名字令人憎恶，

看！夏日炎炎，天空滚烫，

腐肉的气味都不如我的名字遭人憎恶。

看！我的名字令人憎恶，

看！就算坐在成群的鳄鱼身边，

它们散发的臭味都不如我的名字遭人憎恶。

看！我的名字令人憎恶，

看！这个女人向她丈夫撒谎，

连她都不如我的名字遭人憎恶。

然后，他从生存的痛苦转向死亡具有的吸引力：

死亡今天向我呈现，

没药的香味飘散，

有人在这起风的日子里坐在帆的下边。

死亡今天向我呈现，

莲花的香味飘散，

有人沉醉不归独自静静坐在岸边。

死亡今天向我呈现，

有人是如此渴望将自己的屋子亲见，

因为他已经被囚禁了多年。

自那时起，自杀遗书以墨水、油漆、铅笔、蜡笔或血液写成。例如，法国艺术家朱尔斯·帕西恩（Jules Pascin）割破手腕，用自己的血液写了一个简短的遗书——“露西，原谅我”——再上吊自杀。俄罗斯诗人谢尔盖·叶赛宁（Sergei Esenin），在他从房间天花板上的加热管——房间凌乱无比，东西到处乱扔，到处都是撕碎的手稿——上吊自杀时只有三十岁，他自杀前一天用自己的血写了一首完整的诗：

再见，我的朋友，再见。

我亲爱的，你活在我心中。

虽然注定分手，

但承诺今后团聚。

再见，我的朋友，不需要握手，无需任何的语言；

请别忧伤，也别愁眉不展，

死亡在这人生中屡见不鲜，

当然，活着也不新鲜。

大部分遗书写得没有那么戏剧化。一些遗书的写作者尽管是诗人，却引用了别人的话。例如，保罗·策兰（Paul Celan）划出了赫尔德林传记中的一句话——“有时候这个天才深入黑暗，陷入他内心的苦井之中”——然后投入塞纳河自尽。其他人留下了自己思想更全面的记录。切萨雷·帕韦泽（Cesare Pavese）在他生命最后一年记下的日记记录下一个无边痛苦的历史。“痛苦的节奏已经开始，”他写道，“在每个黄昏，我的心都在收缩，直到夜幕降临。”不久之后，也是在他自杀之前不久，他写道：“现在即使是早晨也充满了痛苦。”

自杀遗书的长度差异很大。牛津大学的依安·奥唐内尔（Ian O'Donnell）及其同事研究了在伦敦地铁系统中自杀的人写下的遗书，发现这些遗书的长度从某张只有17个字的便条（写在一张车票背面）到一份八百字的“意识流散文，写就于坐在地铁站座椅上的一个小时中，以走向铁轨的最后几步、最后准备列车到来的描述作为结尾。”这一系列遗书的平均单词数与本段中的单词数大致相同。

许多自杀遗言很短，也许只是给那些可能发现尸体的人一个明确的警告：比方说“小心。这间浴室里有氰化物气体”或是“不要进入。打电话给医护人员。”常见的是具体指示或要求，通常详细说明如何处理尸体，如何向孩子或父母告知自杀一事，如何分配资产，如何处理猫或狗等。自杀原因往往交待得含糊不清，只略微提及痛苦和疲倦的积累——“我再也没法忍受了”；“我厌倦了生活”；“没必要再继续”——但没有任何进一步的细节。相比青少年或成年人，少儿给出的自杀原因以及如何处置尸体和财物的指示更不明确。两个较年轻的年龄组相比成年人更不会留下遗言，但他们经常并明确地试图减轻他们父母、兄弟姐妹对自己自杀产生的内疚感。例如，一个从办公楼跳下来的二十岁女孩写道：“我这么做，不怪任何人。只怪我永远无法与生活本身达成和解。上帝怜悯我的灵魂。”

所有自杀遗言中的大多数对他们身后人做出的评价都是正面的。然而，如果真的出现反面情况，其敌意也是令人窒息的。一个男人的妻子爱上了他的兄弟，他在自己嘴里塞进了一根煤气管；他死之前给妻子写了一张纸条：“我曾经爱你，但我带着对你和对我兄弟的恨死去。”在她的照片背面，他写道：“我呈现这张另一个女人的照片——那个我认为与我结婚的女孩，希望你永远记得我曾爱过你但带着对你的恨意而死去。”同样，敌对的情绪也出现在另一个人的遗书中：“我讨厌你和你所有的家人，我希望你永远不会再得岸宁（原文如此）。我希望，只要你住在这里，我就会在此出没。我希望你永远倒霉运。”幸运的是，这些尖刻遗言并不多见。

一般而言，自杀遗言有属于自己的固有刻板特点。在一系列研究中，将真实的自杀笔记与模拟的自杀笔记进行了比较。后者是由年龄、性别和社会经济状况与自杀者匹配的个人书写的，他们被要求就像自己准备自杀而留下遗言那样来写模拟遗言。真正的自杀遗言在关于财产分配和保险单的指示上更为具体；更关心他们所知道的因他们的行为而产生的痛苦和折磨；语气更中性，尽管也更可能表达出心理痛苦；并且更有可能在他们的文字中使用“爱”这个词。另一方面，模拟遗言更详细地介绍了导致（假想中的）自杀的情形和想法；更经常提到自杀行为本身；并且更经常使用婉转的说法来表示死亡和自杀。

即使在遭受巨大精神折磨时，有些人在自杀之前也抽出时间向身后人做出明确的指示。例如，一个十四岁的女孩用厨房炉子里泄露的煤气自杀前，写下这封遗书：

敬启者，

如果我应该在我童年时死去，那这是我的意愿。我没有钱，除了银行里存了2.95美元，还有一些国防邮票。这些是给我侄子罗伯特·C——的。我的衣服留给慈善机构或任何想要他们的人。

如果要瞻仰我的遗体，我想穿蓝色衣服。如果要举行葬礼，那所有的朋友和亲戚都要被邀请参加。

我将我所有的一切留给我的母亲，给我父亲和妹妹我所有的爱和我拥有的一切。

没有人杀我。我希望死。我自杀了。

1931年，一名二十五岁的男子失去工作，为他对年轻妻子的行为而懊丧——他迫使她卖淫以便两人能活下去——并服毒自杀。他的遗书部分内容如下：

亲爱的亲爱的贝蒂，

哦，我多么爱你，但我既不适合做你丈夫又不适合活下去。我刚刚拿到了最致命的毒药。当你读到这封信时，我已经死了，感谢上帝。我将佩吉（他们养的狗）交给了女房东，让她为你照顾，还给了她一美元，可以喂它到星期四。房租我也付到了星期四。收据随附。

我带到收容所的有23美元现金，你的戒指，我的戒指和我的手表，你出来的时候他们会交给你。我告诉女房东，本周我不会在家，但周一你可能会在。如果你不在的话，我把律师的电话给了她，并告诉她让他来见你，让她知道你想怎么处理这些事情。

我也给他写了一封信，告诉他我流（原文如此）给你的钱和戒指。我也指示他，带你回家或者去我母亲那里，你要去哪里都行。

十九世纪中期，一名英国人因负债累累而被关押在县监狱，他留下了完全不同的指示和声明。他深信自己是那位共神，上帝之子而且还是以利亚。尽管众人皆知他疯了，但他还是得到许可使用剃刀和刀具。他被发现死于自己造成的喉咙和腹部伤口。他给监狱长、验尸官和他的妻子留下了信件。他的思想处于混乱状态是显然的，但尽管他妄想不断，他还是就如何向他妻子披露他自杀的消息做出了特定而理性的安排。他给监狱长的信中写道：

牧师赫歇尔先生知道我，我毫不怀疑他会把写给我妻子的信带到她家。不过，我会表达我的意愿，至于他是否愿意遵照执行完全由他决定。我希望他要求威廉姆斯博士陪同，乘坐11点的火车去往纽汉，然后乘坐交通工具并打电话给利特丁的乔利夫人，请她陪同去找住在辛得福德的我的妻子。如果她不在家，她一定会在德莱布鲁克我姐姐家。无论如何，他们必须遵守的是，要尽可能温和地将情况告诉她。我想，一旦赫歇尔博士读到我垂死之时的断言，知道我是他的人民期待已久的弥赛亚后，他会遵从我的要求。

他给验尸官的信中提到他预计中将在他死后进行的调查，其精神状态更加不会让人生疑：

一方面，你将庄严地保证我是上帝的儿子——自创世以来被屠宰的那头羔羊，另一方面是令人压抑、害怕的事实：我亲手杀死了自己。你将根本不敢做出临时精神错乱的判定，因为在完成它时，有着再三考量、深思熟虑以及事先筹谋，还因为我在三天三夜结束而复活之时，将证明这样的断言是臭名昭著的诽谤和大不敬。

很少有自杀遗言如此特别、如此精神错乱；事实上，大多数遗言很少或根本没有表明自杀者语无伦次或胡思乱想的证据。然而，正如我们将要看到的，绝大多数自杀与精神疾病有关，因此留下的大多数遗言和记录反映了这些情形下的痛苦，绝望的累积以及无助，就一点也不奇怪了。

急性精神疾病会带来痛苦和危险，并且要与它一起生活、害怕它的回归会带来慢性的痛苦。抑郁症、躁狂抑郁症、精神分裂症和其他主要精神疾病的痛苦怎么说都不过分。痛苦、绝望、激动和羞耻混合在一起，痛苦地意识到疾病对朋友、家人和事业造成了通常是不可逆转的损害。这是一种致命的混合。一位女士在她的遗书中写到她与精神疾病进行的失败斗争：

我希望能做出解释，这样有人会理解。很抱歉，这是我无法用语言表达的东西。

只有这种沉重，压倒性的绝望——害怕一切。可怕的生活。内心空虚，到了麻木的地步。就好像里面有什么东西已经死了一样。我整个人被不断拉进这个虚空有好几个月了。

每个人都对我这么好——都在努力尝试。为了我的家人，我真的希望自己不是这个样子。伤害家人是最糟糕的，那种内疚一直与只想消失的那一部分我进行斗争。

但是，一些最核心的生命之光并不存在。尽管有我最近“变得好起来”的说法——我头脑中让我疯狂的声音比以往任何时候都更响亮。它似乎超出了任何人或任何东西的触及范围。我再也忍受不了了。我认为有一些心理扭曲/反转的东西已经接管了我，我没法继续抗争了。我希望我能在不伤害任何人的情况下消失。对不起。

一名四十二岁的女子用枪自杀，留下了长长的遗言为自己的性格辩护，并恳求媒体不要炒作她的死亡。她和许多患有精神疾病的人一样，担心她的病对其他人的影响。在本例中，她担心的是她的母亲：“我的神经如此疯狂，我对她再无用处。没有经历过精神崩溃带来的彻底沮丧的人，绝对不可能进行判断，也无法意识到仅仅如此就足以让人想死。”

十九世纪的英国画家本杰明·海顿（Benjamin Haydon）的临终遗言中有一部分来自莎士比亚。海顿焦虑不安，无法入睡，有着暴力狂躁抑郁的病史。他割断了他的喉咙，然后将一颗子弹射入头部。¹ 他的日记没有合上，翻到了最后一篇：

21号：睡得很糟糕。在悲伤中祈祷，在焦虑中起身。

22号：上帝宽恕我。阿门。

B. R. 海顿之死

不要让我在这无情的人世多停留片刻——李尔王。²

伴随着长期精神痛苦而来的“紧张”、激动和沮丧是自杀遗言的共同主题。日本作家芥川龙之介（Ryuunosuke Akutagawa）是个偏执、妄想的人——别的不说，他认为他的食物里有蛆虫。在他35岁那年，他服用了过量的安眠药。“我现在生活的世界，”他写道，“是一个冰冷透明的病态神经的世界……当然，我不想死，但生活实在痛苦。”

《隐形人·旅途终点》以及经典系列《弗兰肯斯坦》的导演詹姆斯·惠尔（James Whale）也在他的遗书中谈到了紧张和折磨。他向“所有我爱的人”写道：

不要为我悲伤。我的神经都被射死了。去年一年，我没日没夜地痛苦——除非服用安眠药入睡——白天之前我有的任何平静只能靠大量服药。

我曾有过美好的生活，但它已经结束。我的神经变得越来越糟，我担心他们将不得不把我带走。（他因神经衰弱住院治疗并接受了休克疗法。）所以请原谅我，所有我爱的人。愿上帝也原谅我。但我无法忍受痛苦，这对每个人来说都是最好的……

没有人应该受到责备——我有很多好朋友，他们已经为我做了一切……我花了一年时间努力尝试我所知的方法，但内心却变得更糟。所以，知道我不用再受折磨，就以此作为慰籍吧。

他对水有着病态的害怕，却在自己家的游泳池里淹死了自己。在泳池边不远处——和他一生的黑色幽默保持一致——他留下一本书《不要靠水太近》（Don’t Go Near the Water）。

对严重精神疾病对个人和对他人造成的损害的认识，以及对它可能再次回归的担心在许多自杀事件中起着决定性的作用。那些更加聪明、受过更好教育的精神分裂症患者——比如，在抽象推理方面表现更好，并且更能洞察他们疾病性质的患者更有可能自杀。年轻时在社交和学业上表现良好，然后遭受精神分裂症或躁狂抑郁等灾难性疾病打击的患者，似乎特别容易受到自身精神崩溃的幽灵和成为慢性病患者的恐惧的伤害。对于他们和其他许多人来说，梦想的失去是可怕的，对朋友、家人和自我造成的伤害是不可避免的。兰道尔·贾瑞尔（Randall Jarrell）向妻子描述了他的躁狂抑郁症的累积效应，说：“这太奇怪了……好像精灵们把我偷走了，在我的位置上留下了一段木头。”——这是一种只是过往自我的影子或外壳的感觉；一种不可动摇的绝望；一种失败和羞耻的感觉；以及疾病将会复发的可怕焦虑。对于其他人来说，疾病已经复发的事实本身就是无法忍受的；它的一再复发令人难捱，一次就已经太多了。

经历过精神病性躁狂和沮丧的弗吉尼亚·伍尔夫（Virginia Woolf）在给丈夫的两封遗书中的第一封中写道：“我坚信我会再次发疯：我觉得我们无法度过另一个如此可怕的时期。这次我恢复不了了。我开始听到声音，无法集中注意力。所以我要做看起来最好的事情。”几天后，她再次写信，并再次将她的死归咎于她的疯狂：

亲爱的，

我想告诉你，你给了我完全的快乐。没有人能比你做得更多。请相信这点。

但我知道我永远不会释怀的是这一点：我在浪费你的生命。正是由于这种疯狂。没有人能说什么来说服我。你可以工作，没有我你会好得多。你看我甚至没法写下这个，这说明我是对的。我想说的是，在疾病发生之前，我们非常幸福。这完全归功于你。从第一天到现在，没有人能像你这么棒。这是每个人都知道的。

V.

你会毁掉我所有的文件吗？

之后，伍尔夫在口袋里装上重重的石头，走进了河里。

当我们审视任何一个自杀者的生活，读到此人决定去死的原因有着一个编织极为复杂的网，这是很有吸引力的；当然，这种复杂性是有道理的。没有哪种疾病或者哪个事件会导致自杀；而显然自杀的所有动机、甚至大多数动机都是不为人知的。但精神病理几乎总是一个动机，而且具有强烈的致命性。爱、成功和友谊并不足以对抗严重精神疾病带来的痛苦和破坏。美国艺术家拉尔夫·巴顿（Ralph Barton）试图在他的遗书中解释这一点：

每个认识我并听闻此事的人，都会给出不同的假设来解释我为什么这样做。实际上，所有这些假设都是戏剧化了的——而且完全是错误的。任何理智的医生都知道，自杀的原因总是精神病理性的。生活中的困难只会促成事件发生——真正的自杀类型者制造了他自己的困难。我几乎没有真正的困难。相反，我过着异常光耀的生活——就像生活应该过的样子。而且我所拥有的热爱和欣赏已经超过我应得的。我所知道的最迷人、最聪明、最重要的人都喜欢我——我的对手名单对我来说是一种恭维。我一直都很健康。但是从我幼年开始，我就患上了一种忧郁症。在过去的五年里，它已经开始出现躁狂抑郁性精神病的明确症状。它阻止了我从我的才能中获取任何事物（比如我才能的全部价值），而且在过去的三年里，使得工作成为一种折磨。这使我无法享受到其他人似乎可以赖以生存的简单生活乐趣。我不断地换妻子，一次次地搬家，从一个国家到另一个国家，以一种荒谬的努力进行自我逃避。在这样做的时候，我非常担心的是在爱我的人中散布了许多不快乐。

巴顿穿上睡衣和一件丝绸长袍，上床睡觉。他将《格雷解剖学》（Gray’s Anatomy）打开，翻到画有人类心脏的那一页，然后开枪射中自己的头部。
巴顿写道，生活中的困难只会促成自杀，但不会导致自杀。有很多证据支持他的理念。但哪些困难最为凶险？又是为什么？自杀可以归咎于财富的逆转、死亡或者离婚，它们都同样是灾难性的、令人失望的，是我们都会经历的。但我们很少以自杀作为应对。

阿尔瓦雷兹（A. Alvarez）比任何人都更好地描述了那些有自杀倾向的人对事件做出的高度个人化的解释：“自杀的借口大多是随意的。充其量，它们能安抚身后人的内疚，抚慰条理清晰的头脑，并鼓励社会学家无休止地寻找令人信服的类别和理论。它们就像是触发大战的一次小型边界冲突。促使人们自杀的真正动机在别处；它们属于内心世界：迂回、矛盾、复杂，而且大部分不为我们所见。”

每种文化都强调了各自的自杀动机。根据学者安东·范霍夫（Anton van Hooff）的说法，在古典时代，羞耻、悲伤和绝望是罗马年轻人自杀的主要原因。到了十九世纪，布里埃·布瓦蒙（Briere de Boismont）对将近五千个法国自杀案例的原因分类，并得出结论认为精神错乱和酗酒是最重要的原因，其次是无法治愈的疾病，“悲伤或失望”和“无望的爱情”。恩里科·莫塞利（Enrico Morselli）在调查上个世纪欧洲的统计数据时指出，大多数自杀事件都归咎于疯狂；接下来按重要性排序依次是“厌倦生活”，“激情”和“恶习”。列表最后，是“绝望——未知和多样化”。这一用词具有引人注目的人道主义。

二十世纪，人们在讨论为何自杀时引入了特异性——尽管也许不是修辞性。近年来，心理学家和精神病学家研究了“生活事件”——这是一个古怪而冷冰冰的词语，用来指代各种灾难和令人心碎的事件——与精神疾病（如抑郁症、躁狂症和精神分裂症）发作之间的关系。虽然生活事件当然可能是积极的（例如，结婚或在工作中获得晋升），但大多数调查人员都关注负面事件，如疾病、离婚或分居、家庭人员的死亡或疾病、家庭不和以及经济或工作问题等。

我们有许多理由相信，压力事件可能会导致或加重精神疾病。如果内在的精神疾病或生物学倾向够严重，这些事件也可能在自杀中扮演角色。我们知道，压力不仅对身体的免疫系统和强大的压力荷尔蒙生成有深远影响，而且对睡眠——清醒周期也有深远的影响，而这进而在躁狂症和抑郁症的病理生理学中起关键作用。例如，汤姆·威尔（Tom Wehr）和他在国家精神健康研究所的同事已经证明，心理压力、某些药物和疾病以及光和温度的显著变化都会干扰昼夜节律；反过来，这些紊乱可能会引发遗传易感个体的躁狂症或抑郁症。

然而，生活事件、压力和精神疾病之间的关系并不是直截了当的。人们在躁狂或抑郁时，不仅受到生活中事件的影响，而且还对世界和周围的人产生强烈的反作用：他们经常用愤怒、退缩或暴力来疏远他人；以导致离婚的方式行事；或让自己被解雇。看起来像是引起病症复发的原因实际上可能是由疾病本身引起的。（例如，失业与自杀之间没有一致的强关系。但很明显，大量饮酒、精神疾病和人格障碍都会导致失业。）因果箭头是双向移动的，并进一步糅合了下述事实：患有抑郁或精神病的个体，会以与非精神病患者非常不同的方式对压力做出反应。因此，许多研究人员将他们对生活事件的研究范围缩小到所谓的独立生活事件——如家庭中的死亡或严重疾病。与离婚或财务问题等更容易受精神疾病影响的“事件”不同，这些独立事件是真正随机的。

大多数研究发现，在躁狂和精神分裂症发作之前，生活事件数量显著增加，尽管在躁狂抑郁症的后期，心理社会压力的影响似乎不那么重要（此时疾病通常已经建立起自己的节奏）。在大多数情况下，情绪障碍患者相比精神分裂症患者似乎更容易受到压力性生活事件的影响。布朗大学的心理学家谢莉·约翰逊（Sherry Johnson）和她的同事们发现，负面生活事件不仅会增加躁狂抑郁症患者的复发率，还会增加患者从抑郁症或躁狂症发作中恢复所需的时间。如果没有重大的压力事因，患者需要大约四个月才能恢复。反过来，如果在复发之前出现重大的负面生活事件，患者需要平均差不多十一个月才能恢复。恢复时间几乎增加了三倍，这不仅是患者及其家属非常痛苦的时期，也是容易自杀的持续脆弱时期。

通常为我们所知的是，在自杀之前会出现突发的伤心事件或者灾难，但我们还不是很清楚它们造成的危机的本质和程度。几乎可以肯定的是，事件造成的危险大部分在于其对潜在精神状况的煽动性影响。但是，心理压力的最终影响因人而异，取决于他或她自己的生活经历，是否容易获得致死手段，绝望程度以及精神疾病的类型和严重程度等。例如，在酗酒者和药物滥用者自杀之前，其个人关系中的困境和冲突、有马上会被捕或被刑事起诉的威胁往往比抑郁症患者在自杀前更频繁地发生。（有时，绝望的原因是无法理解的。一名六岁女孩试图将自己从一辆行驶中的汽车中甩出，当她被带到一家精神病诊所时，只是说道：“我非常饿。我咬人，试着吃掉他们。我是一个坏女孩，我应该死。”）

性别也很重要。在芬兰的一项大型研究中，自杀者的伴侣被问及他们认为对方自杀的原因是什么。严重的精神疾病被认为是女性自杀的最重要原因，而医学疾病被认为是男性自杀的一个更重要原因。对于男性和女性来说，强烈的人际冲突也被认为是一个重要的促成因素。

在较年轻的年龄组也存在着性别差异。例如，在自杀前二十四小时内，少年或者青少年男孩比女孩更有可能经历危机事件。特别常见的是与女朋友的分手、纪律或法律危机（例如被学校停学或等待在少年法庭出庭）和羞辱性事件（如公开性的失败或被拒绝）。纽约哥伦比亚大学的儿童精神病学家大卫·谢弗（David Shaffer）发现，许多自杀的男性青少年不仅情绪低落，而且具有攻击性、脾气暴躁和非常冲动；他们也往往大量饮酒，使用药物并且很难与他人相处。大多数其他临床医生和研究人员同意这个结论。抑郁症与药物滥用的同时存在，在这些青少年中很常见，一旦被逆境或者痛苦事件触发，这就是一个具有爆炸性的融合。大多数父母不知道青少年儿童的抑郁和自杀念头，这一事实只会使出现灾难的可能性变得更糟。最近的研究表明，患有抑郁症的青少年比没有精神疾病的青少年更有可能在成年后自杀。

青少年自杀者中有一类与众不同但并非罕见的特征人群：成就斐然、但焦虑沮丧的完美主义者。无论是真实的还是想象中的挫折或失败，有时都会促成自杀。可能很难确定这样一个孩子的精神患病和精神痛苦程度，因为他们倾向于试图表现正常，取悦他人，而不是引起对自己的注意。自杀的真正原因仍然无法为我们得知。

一个十五岁的男孩在他自杀前两年写下这首诗：

有一次……他写了一首诗。

他取名为“排骨”，

因为这是他狗的名字，

也是诗的全部内容。

老师给他一个“A”

还有一颗金星。

妈妈将它挂在厨房门上，

读给所有的阿姨们听……

有一次……他又写了一首诗。

他取名为“天真的问题”，

因为这是他悲伤的名字，

也是诗的全部内容。

教授给他一个“A”，

却用奇怪的眼光盯着他。

妈妈从未把它挂在厨房门上，

因为他从没让她看到它……

有一天凌晨3点……他试着写了另一首诗……

他取名为一切皆空，

因为这正是诗的内容。

他给自己打了个“A”，

又在湿漉漉的双手手腕上各自割了一刀，

将诗篇贴在了浴室门上，

因为他没法去到厨房。

单纯心理上的痛苦或压力——无论失落和失望有多大，无论受辱和被拒有多么深刻——很少成为自杀的充分原因。求死的决定很大程度上取决于对事件的解析，而大多数人在健康的时候，并不会将任何事件都描述为毁灭性的，而且足以让他们自杀。压力和疼痛在他们的体验和评价中是相对的、高度主观的。实际上，有些人在压力下求生存，没有了压力反而会无所适从；混乱和情绪剧变是他们心理生活中处之泰然的一部分。许多自杀风险相对较高的人——例如抑郁症或躁狂抑郁症患者——在两次疾病发作期间表现得非常好，即使在极大压力、极不稳定、或反复出现情绪挫折、经济挫折的情况下也是如此。

抑郁症破坏了这种能力。一旦思想的灵活性和适应能力受到精神疾病、酒精或药物滥用或其他精神疾病的破坏，其防御就岌岌可危了。就像一个受损的免疫系统容易受到机会性感染一样，患病的大脑也会因生活的不可测而受到攻击。正常思想具有快速反应和灵活性以及对事情终将自行好转的信念或希望——这些是某人大脑生病时失去的资源。

我们知道，大脑无法流畅地思考、清楚地推理、或者充满希望地认识未来等症状为一系列抑郁症做出了定义。我们也知道抑郁是大部分自杀的核心。神经心理学家和临床医生已经发现，抑郁症患者思维缓慢，更容易分心，在认知任务中更迅速地疲惫，还发现他们记忆力不足。抑郁症患者更可能回忆起负面经历和失败，回忆起具有抑郁背景而非正面背景的词语。在会获得评价的任务上，他们也更有可能低估自己的成功。

有高度自杀倾向的抑郁症患者，包括那些最近试图自杀的患者往往会表现出认知功能的严重受损。例如，当出现一系列需要解决的问题时，自杀患者不太能够提出可能的解决方案。他们的思想更加狭隘和僵化，他们感知到的选择狭窄到危险的程度，死亡被视为唯一的选择。有时，死亡不仅被看作是唯一的选择，而且是一种极具诱惑力和浪漫的选择。一位十九岁的大学生用她画给她的心理医师的图画说明了这一点，她将自杀描绘成痛苦的平静终结，是生活问题的令人平和的替代品。

当自杀患者接受心理测试时，他们描述的经历往往是负面的、模糊的和分散的，他们带着徒劳和绝望而看向未来。当被要求去思考他们期待的事情时，自杀患者提出的远远少于无自杀倾向的人。通常只有对其他家庭成员的责任感或担心自杀对孩子的影响才会使一些人活着，否则他们就有强烈的自杀欲望。

简而言之，当人们有自杀倾向时，他们的思想瘫痪，他们的选择似乎很少或根本不存在，他们情绪绝望而绝望渗透到他们的整个心理领域。未来离不开当下，而当下的痛苦已经无法被安慰。“这是我的最后一次实验，”一位年轻的化学家在遗书中写道，“如果有任何永恒的折磨比我遭受的更糟，请务必展示给我一览。”

19岁大学二年级学生的作品

事实上，这种对未来的无法控制感、无望感和侵略性消极感是最一致的自杀警告信号之一。宾夕法尼亚大学的阿伦·贝克（Aaron Beck）和他的同事们通过一系列广泛研究表明，在患抑郁症的住院病人和门诊病人身上，绝望与他们最终自杀有着强关联。芝加哥拉什——长老会医院的伊安·法赛特（Jan Fawcett）在他对自杀的长期预测研究中也得到相同结论。只要人们相信事情会好转，似乎能够忍受或容忍抑郁症。如果这种信念破碎或消失，自杀就成了选择。

1995年10月29日，多年来一直忍受严重抑郁症折磨的二十岁的马里兰自由撰稿人道恩·瑞内·贝法诺（Dawn Renee Befano）自杀了。她留下了22本日记，现在以未发表的手稿形式保存。她去世前几周写的日记摘录表明，她的世界变得多么难以忍受，她对选择的判断如何限制了选择的存在，以及她思想的所及之处是如何地痛苦并充满了无助的绝望：

10月9日。

我不会像现在感觉的这样再撑一个月了。我不怀疑我的眼睛是棕色的，我也不怀疑我的命运：如果安抚来得不够快，我会在下个月内自杀。我越来越累，越来越绝望。我快死了。我知道我快死了，我知道我的死将通过我的手……

我太累了，周围的人都对我的病生厌了。

10月10日。

外面的世界清爽而湛蓝，秋高气爽，天气真好。我感觉很糟糕，好像陷入了黑色的自由落体状态。两者之间的对比使两者看起来更加极端。

然而，我却以一种奇怪的方式感到平静，并屈服于我的命运。如果到11月底我还没有感觉好转，我决定选择死亡而不是疯狂。我知道，不管怎样，这个问题将在下个月底了断。这一切都将结束，一了百了……

我能感知一切，一切都是痛苦。我不想活着，但我必须坚持下去，直到我的死期来临。

10月11日。

我很害怕。会是什么？死亡还是疯狂？老实说，这样的生活再过两个星期是很难想象的。我只能承受这么多的惩罚。如果我死了，我留下的就是这些日记……我想我不会留下遗书，这些日记已经绰绰有余。

10月17日。

我无法思考。一切都是糊里糊涂的。我想沉睡，我想逃避。我太累了。关心任何事情都需要付出如此巨大的努力。浓雾不断地涌来。

我只是希望这个世界让我一个人待着，但世界却从裂缝和缝隙中溜了进来。对此我无能为力。该死的浓雾继续不断涌进来。

疯了。这样的等待确实是在考验我的耐力。我再也没法处理了。我也不想被迫去处理。周围也没有人这样做。没有人。

10月20日。

我是枯树。——以赛亚书56：3

10月23日。

我想死。今天我觉得比平时更加脆弱。痛苦是非常消耗性的、压倒性的。昨晚我想在房里每个人都睡着之后淹死在湖里，但我设法睡了一觉，克制了这个冲动。当我醒来时，紧迫感消失了。今天早上，紧迫感又回来了。我生活在地狱里，日复一日。每天，我都会更加地分崩离析。我在腐蚀，一点一点地、一个细胞一个细胞地、一段一段地。我根本没有好起来。“好起来”对我来说是陌生的，我做不到。他们可以尝试针灸、尝试ECT、尝试额叶切除术，但都不会起作用。我是一个令人绝望的病例。我失去了我的天使，失去了我的理智。日子太漫长，太沉重；我的骨头在这些日子的重量下被碾压。

10月24日。

我病了，病得厉害。病到难以置信……

10月28日。

那么这就是西藏《死亡之书》所谓的“巴尔多（bardo）”，也就是两生之间的时间。我对生活没有任何品味，因为我处于两生之间。换个更乐观的方式来说，而不是简单地说，那就是我不想活了……

我不会回到医院。我只会走进水里。

痛苦已经变得难以忍受，持续不断。它存在于时间之外，超越现实，超越耐力。今晚我要过量服药，但我不想生病，我只想去死。

第二天早上，道恩早早醒来。她坐在餐桌旁，吃着冷麦片，然后开始做报纸上的填字游戏。过了一会儿，她离开了厨房，再也没有人看到她活着的样子。

据她母亲说，她房间里的床整理得很干净。“地板上堆着十三本从图书馆借来的书籍。她背包里的东西——包括钥匙、现金和她的驾驶执照都封在一个大信封里。她曾祖母的水晶念珠散落在床上。”

几个月后，人们发现她的尸体漂浮在湖中。

来自绝望的负担——心理病理学和自杀

人们容易忘记情绪。如果我正处理一个想象中的角色，我可能会觉得为了逼真而有必要让他犹豫不决，将左轮手枪放回柜子里，在片刻之后，当无聊和绝望的负担变得太大时又很不情愿、带着恐惧地取出拿起。但事实上，根本不会犹豫。

——格雷厄姆·格林（Graham Greene）

“如果我记得不差，悲惨就像我内心中一个细小的细菌。”格雷厄姆·格林写道，“有时它会开始蠕动。”当悲惨变得无法忍受时，格林先是去拿刀，然后是毒药，最后是手枪。病态的绝望很早就进入了他的生命，终其一生也常常伴随着他，以一种伴随着危险、酗酒以及自杀的残暴——就像躁狂抑郁一样——循环着。在他的回忆录《某种生活》（A Sort of Life）中，格林描述了他早期经历的自杀性抑郁症以及他不断升级的尝试，为的是要么变得麻木要么干脆去死。他还在学校的时候，

我切腿失败后，尝试了其他形式的逃避。学期开学前一晚，我在家的时候，走进了亚麻碗柜边上的暗室。在如靡非斯特眼神一般的红色眩光下，喝下了不少定影液，错误地认为那是有毒的。另外一次，我喝光了蓝色玻璃瓶中的枯草热滴剂，因为它们含有少量的可卡因，也许对我的绝望会有帮助。一捧致命的茄属植物被我在公有地上采摘并吃掉，但只有轻微的麻醉效果。还有一次，在假期结束前，我在空荡荡的学校浴池里游泳之前吞下了20片阿司匹林。

这些是“真正的”自杀企图，还是绝望的姿态？或者仅仅是对童年时期常态的悲观做出了戏剧性回应？注意到一位早熟而敏感的男生采取的行动后，这是一个不可避免的问题：他所做的有多少是由于他的性情（在本例中，一个有着敏锐和细腻气质的男孩后来成为一个伟大的作家），多少是对痛苦或困难环境的回应，还有多少是出于他潜在的精神疾病——也就是格林公开承认的、也在他的家庭中肆虐的躁狂抑郁症？

当然，随着格林年龄的增长，自杀想法并未消失。在他十九岁时，他从他们卧室的橱柜里取出了他哥哥的左轮手枪——“我什么都感觉不到，”他说。“我被固定住了，就像是化学浴里阴极”——然后他走向山毛榉树林：

我把一颗子弹推进了弹仓，把左轮手枪放在我的背后，然后转动弹仓……

我将左轮手枪的枪口伸入右耳并扣动扳机。只有一声轻微的咔哒声。我低头看向弹仓，看到顶针已经在击发位置。我只差一个弹仓……

这样的经历我重复了好几次……在冬日黑黝黝的树下，左轮手枪在我背后挥舞，弹仓转动，枪口迅速地、偷偷地塞进我的耳朵，扳机扣动。

格林最终并没有自杀。但是，自杀的可能性在他的生活中反复出现，他也和许多患有抑郁症的人一样，将它看成是对苦难和不幸的似乎最好、也是最终的回应。他继续和黑色的抑郁、“多年来无助的苦难”进行斗争。如他所说，方法是酗酒、俄罗斯轮盘带来的病态兴奋和危险、冒险出国进入战争地带和其他政治及社会高度动荡的地区旅行，以此作为处于流血状态的解药。

对许多患有严重精神疾病的人来说，自杀曾经是最个人的行为，也是一种令人麻木的老套行为和共同的终点。虽然没有任何一种疾病或一组状况可以来预测自杀，但某些特定的弱点、疾病和事件使得有些人比其他人更有可能自杀。

自杀中最常见的要素是精神病理或精神疾病；在各种精神疾病中，相对较少数量的几种疾病与构成自杀有着特别强的关联：情绪障碍（抑郁和躁狂抑郁），精神分裂症，边缘和反社会人格障碍，酗酒和药物滥用。在欧洲、美国、澳大利亚和亚洲进行的多项研究表明，那些自杀者身上都出现了明确的严重精神病理现象；事实上，在迄今为止进行的所有主要调查中，90%至95%的自杀者患有可确诊的精神疾病。在那些认真进行自杀尝试的人中也出现了高比例的精神病理现象。

在这里我们以改编过的形式呈现克莱尔·哈里斯（Clare Harris）和布莱恩·巴拉克劳（Brian Barraclough）在英格兰进行的工作。它对哪种精神疾病会使个人处于危险状态给出了一个一般概念。研究人员分析了250个临床研究的结果，并将患有特定精神疾病的人的自杀数量与一般人群中预期的自杀数量进行了比较。例如，为了确定精神分裂症带来的自杀风险，他们审核了来自13个国家的38项研究；他们比较了总共超过三万名精神分裂症患者中的自杀率与一般人群的自杀率。如下图所示，精神分裂症患者自杀的可能性是一般人群的八倍。

一次认真的自杀未遂经历被证明是最终自杀的最有力的预示因素，将个人置于38倍的预期风险之中。情绪障碍和药物滥用也伴随着非常高的比例：患有抑郁症或对处方药（镇静剂、安眠药、抗焦虑药物）有依赖的人相比一般人群，自杀的可能性高20倍。躁狂抑郁症（双相情感障碍）的个人是十五倍。虽然依赖处方药的人比依赖酒精的人有更高的自杀率，但是因为有更多的人酗酒，因此酗酒造成了更多数量的自杀。这部分是因为酗酒者比处方药滥用者多；部分原因是抑郁症常常伴随经常性的、也是致命的酒精依赖；部分原因是在真正自杀时，酒精通常与其他方法结合使用。

（图：特定精神病和医疗条件下的自杀风险）

然而，这项研究摘要最引人注目的可能是，与精神疾病相关的自杀远远高于和亨廷顿症、多发性硬化症或癌症等严重医学疾病相关的自杀。看似很奇怪的是，后面列出的疾病往往与痛苦、毁容、丧失尊严和独立以及死亡有关，却不怎么与自杀有关联。不过，大多数非精神病性的医学疾病并不伴随着自杀率上升；虽然自杀者患有身体疾病很常见，但在没有自杀的人中也是如此。例如，在一项针对精神病患者的研究中，研究人员发现自杀的病患中有三分之一的人患有非精神病性疾病；当他们研究那些没有自杀的精神病患者中此类疾病的流行度时，他们发现非精神病性的身体疾病也很常见，甚至更多。

似乎可以断定两件事：首先，尽管有例外，几乎所有患有身体疾病并随后自杀的人都患有精神疾病。其次，大多数确实表明会显著提高自杀比例的医学状况——颞叶癫痫、亨廷顿症、脊髓损伤、艾滋病、头颈部肿瘤——发生于大脑和其他神经系统或者对其有着强烈影响。这些医学疾病会导致极度情绪波动，并在某些情况下可导致痴呆。其他疾病，如心肺疾病，可能会导致疼痛、致残或危及生命，但不会更容易导致自杀（但治疗这些疾病的一些方法，例如冠状动脉搭桥手术和某些用于治疗高血压的药物可能导致脆弱的个体出现严重的、甚至导致自杀的抑郁症）。

本书的重点是年级较轻者的自杀，要么是身体健康者的自杀，因此围绕着绝症背景下进行自杀的问题并不像在讨论老年人时那样有关联。尽管如此，重要的是要强调这样一个事实：即使在患有疾病的人中，大多数自杀或严重的尝试都是由于同时存在抑郁症。实际上似乎可以防止自杀的唯一情况是怀孕，而这是青年或较年轻人中的状态。在怀孕期间和生产后的第一年，自杀风险降低了三到八倍。

最要对自杀负起责任的疾病是精神疾病。一旦出现情绪障碍，如抑郁和躁狂抑郁，自杀的危险就再真实不过了。

情绪障碍，或者与酒精和药物滥用相结合的情绪障碍是迄今为止最常见的与自杀相关的精神疾病状态。事实上，某些特定类型的抑郁症在那些自杀者身上几乎是普遍存在的。据估计，30%至70%的自杀者是情绪障碍的受害者；当酒精或药物滥用与抑郁症同时存在时，这一比例还会更高。

抑郁症一旦严重，将使所有让我们成为人的关键力量陷入瘫痪，而让我们陷入一种凄凉、无助、绝望和沮丧的境地。这是一种令人无趣、疲惫和躁动的境地；一种没有希望或能力的境地；正如阿尔瓦雷斯所说，“没有空气，没有出口”。生活变得没有血液、没有脉搏，但仍无处不在，带着令人窒息的恐怖和痛苦。所有的感觉都没有了；所有的事物都是黑暗的，没有了情感。滑向无意义先是渐进的，最后是彻底的。思想——它和情绪一样普遍受到抑郁症的影响——是病态的、混乱的、昏沉的。它也是摇摆不定、反叛、犹豫不决和自我鞭挞的。身体疲惫不堪；没有意愿；一切都在努力，但一切都看似不值得。睡眠是断续的、难得的也是耗费精力的。令人烦躁的疲惫就像一种不稳定的气体，渗透到思想和行动的每一个缝隙中。

西尔维亚·普拉斯（Sylvia Plath）在自杀前五年描述了她抑郁症具有的无所不在的压迫感：“我一直在、也正在和抑郁症作斗争，”她在日记中写道，“我现在满是绝望，几乎到了歇斯底里的地步，就像是窒息了一般。就像有一只肌肉健壮的巨大猫头鹰坐在我的胸前，它的爪子紧握住我的心脏。”英国作家艾伦·加纳（Alan Garner）以不同的方式描绘了自己狂躁抑郁症开始出现时的冷酷恐怖，但其中恐怖和窒息的感觉是显而易见的：

我记得起来的下一件事情是我站在厨房——阳光照进来的厨房里，望着绿树成荫、溪流潺潺的河谷；阳光马上就要退去。我可以看见，但好像是通过一个深黑的过滤器在看。我的腹腔神经已经麻木。

有个玩意——是某个孩子留下的机械废旧杂物对我说要把它捡起来。它尖尖的，圆柱形状，还有一个小曲柄。我转动手柄。这是一个廉价音乐盒的内芯。它叮当响着，一遍又一遍地重复那几个音符。我没法停下来。我每转一圈，阳光都会变暗而我腹腔神经的麻木感在我的体内蔓延。当它到达我的脑海时，我开始因我的空虚和这世界的空虚而在惊恐中哭了出来。

爱森斯坦（Eisenstein）的《亚历山大·涅夫斯基》（Alexander Nevsky）中的一个场景将我的大脑淹没：涅夫斯基诱使条顿骑士团走过结冰湖面这一可怕的段落。冰面破碎了，盔甲遮住了他们的脸，将他们拖了下去。他们的披风在被拽入水中之前，漂浮在水面上。他们伸手抓住浮冰，但浮冰却翻转过来，将骑士封在了下面。

所有那种无助、冷酷和恐怖组成了我的状态。我一个人待在房子里。整个下午，我都在把玩那坏了的玩具，搞出叮叮当当的声音，它变成了冰的声音。当我在冰下滑行时，我的身体和盔甲、浸水的披风一样沉重。

当家人回家时，我以胎儿的姿态躺在厨房里的长椅中，没有移动或也没有说话，直到午夜时分才上床睡觉。睡眠是得不到休息的无意识……

除了没有感情外，我还无法感情用事。我没有价值。我毒害了这个星球。

对于那些没有经历过的人来说，深刻的抑郁以及通常随之而来的无望是很难想象的。因为绝望是私密的，它会拒绝清晰和强有力的描述。然而，小说家威廉·斯泰伦（William Styron）在叙述他与自杀性抑郁症的斗争中，生动地捕捉到可能导致自杀的那种沉重而不可避免的痛苦：

我已经开始发现，抑郁引起的灰色恐怖点滴呈现出具有让身体疼痛的特性。这太神秘也太超出一般体验了。但它不是一种马上能辨别出来的、像肢体断裂一样的疼痛。可能更准确地说，由于寄居在体内的心灵对生病的大脑施放了一些邪恶的伎俩，绝望开始变得像是被囚禁在一个太热的房间里而引起如身处地狱般的不适一样。而由于没有微风搅动这个大锅，由于无法逃脱这种令人窒息的禁闭，受害者开始不断想要遗忘是完全自然的。

疯狂与忧郁的状态形成鲜明的对比。正如奥地利作曲家雨果·沃尔夫（Hugo Wolf）所说，“血液”变成了“火流”；思想层层推进、想法不断跳跃。心情是愉悦的但经常带着野蛮和激动的烦躁情绪。如罗伯特·洛威尔（Robert Lowell）所说，那是一个“不知疲倦、疯狂乐观、被威胁和带来威胁（的人）。”思想是广阔的、毫无阻碍的、也是快到惊人的；谈话是快速且停不下来的；其感觉是敏锐的、专注的，而且对周围世界有敏锐的反应。

处于躁狂时，思考的流动性与认为思想和事件间有着宇宙层面上的相关性这种诱人但通常是精神病的感觉相匹配。（许多患者难以放弃令人欣快的疯狂带来的炫目和狂喜。）俄罗斯诗人韦利米尔·赫列布尼科夫（Velimir Khlebnikov）极为古怪，极为乖张，有一段时间被收容在精神病院里，他被马雅可夫斯基（Mayakovsky）称为“新诗歌大陆的哥伦布……我们的主人之一”。他相信自己拥有“恒星的方程、声音的方程、思想的方程、出生和死亡的方程。”他确信，数字艺术家可以画出宇宙：

用数字作为炭笔，他将所有以前的人类知识结合在他的艺术中。他用第一根线条在红血球和地球之间提供了直接的、如闪电般的连接，用第二根线条沉淀出氦气，第三根线条破碎了冷漠的天空并发现了木星的卫星。速度中注入了新的速度——那是思想的速度，而分离不同知识领域的界限将在解放了的数字行列在整个地球上如命令一般被印出之前消失。

这些就是看待新形式创造力的方式，它们就是如此。我们认为这是完全可行的。

地球表面积是510,051,300平方千米；红血球——人体内银河的公民和明星——表面积是0.000128平方毫米。这些天空的公民和身体已经缔结了一项条约，其条款是这样的：地球表面积除以这些微小的红血球的表面积等于365乘以10的10次方（365*1010）。两个世界的调和一致是美丽的，这种和谐一致确立了人类在地球上具有首要地位的权利。这是血细胞政府与天体政府之间条约的第一条。一个活生生的、行走的银河系和他的小星星与天空中的银河系和伟大的地球达成了包含365点的协议。死去的银河系和活着的银河系作为两个平等且合法的实体已经签上大名。

伴随着躁狂症的，是一种巨大、不安的能量，以及不想或者不需睡眠；行为古怪、冲动，通常具有暴力性；酗酒、性生活过量和豪掷千金。躁狂症严重时可能会出现幻视和幻听，以及自以为是或被迫害的幻觉。广泛的狂躁外表之下，偏执狂、爆发性的愤怒和绝望并不少见。

从我的一位患者对主题理解测验（Thematic Apperception Test，或TAT）中用到的空白卡片的反应，可以很明显地看到在躁狂症中，偏执和黑暗编织在一起的情形。TAT是一种心理测试，需要患者就他在卡片上看到的东西编一个故事。该患者在测试时25岁，因急性躁狂症住院治疗。他在展开故事的时候没有任何停顿——需要再次提请注意，他是对一张空白卡片做出回应。故事充满了偏执的空谈、明显的精神病和一种混杂着希望的抑郁症：

它很干净，除了有一些斑点。上面有很多细菌，这就是为什么我不把脸凑上去的道理。如果上些色的话，看起来会好一些。卡片完全没有任何颜色，除了有一些色点。我认同英雄，但害怕细菌。锂的颜色。蝴蝶的形状。大量的对称和对应。糖果颜色的牛屎。我觉得自己很不情愿地被迷雾包围了，看不到多少蓝色。没看到有花。一个人看到一群黑人和怪人，他跟着那个男人，找到了一个文明，在找到之前他们像机器人一样走路。他们逃走了，发现了很多有关陷阱的秘密。他们与警察发生冲突，找到一个看起来像上帝的男人——他因为与妻子发生性关系而被捕，而她妻子应该正怀着一个试管婴儿。雾中有很多心电冲击，许多同性恋者和绿色和灰色的人穿过雾进入精神病院。他们出现在世界之中，并在一百年内第一次找到了太阳。

本世纪初，一位更加奔放的病人以其精神病成分以及作为躁狂症明显特征的对各种想法的快速追逐描述了一种宏大景象。但是，不断上升的思想和感情背后，是自我毁灭的锁链在舞动：

这么多个月以来，我的思绪状况是无法描述的。我的想法以闪电般的速度从一个主题跳跃到另一个主题。我的自视甚高感非常夸张。宇宙的所有问题都涌入我的脑海，要求立刻进行讨论，马上得到解决——精神心灵感应、催眠术、无线电报、基督教科学、妇女权利以及医学、宗教和政治方面的所有问题。我甚至设计了一种找出人类灵魂重量的方法，并在我的房间里建造了一个装置，以便在我自己的灵魂离开身体的那一刻给它称重……

思绪以闪电般的速度在我脑海中相互追逐。我觉得自己就像是一个用脆弱的缰绳驾驭一匹野马的人，不敢用力，只是让它顺着阻力最小的路线跑完赛程。疯狂的冲动会冲击我的大脑，先把我带向一个方向，紧接着又是另一个方向。我经常会想到摧毁自己或逃避，但我的思想无法足够长时间地坚持在一个主题上，也就制定不出任何明确的计划。

躁狂抑郁症有一个特征，是除了抑郁发作之外还有（可能是严重的或轻微的）躁狂发作。躁狂抑郁症虽然不那么常见，但仍然非常普遍。每百人中有一人患有这种更严重的疾病，也许还有另外两个或三个病情略微缓和。其发病的平均年龄为18岁，比严重抑郁症的年龄要小得多（约为26岁）。抑郁症发病在女性中至少是男性的两倍，但躁狂抑郁症与此不同的，它同等地冲击着男性和女性。双相情感障碍通常是比抑郁症本身更严重的疾病。它更频繁地复发，并且具有更多的遗传成分。相比抑郁症，它也更容易伴随药物或酒精滥用（近三分之二的躁狂抑郁症患者有严重的饮酒或吸毒问题，相比之下，只患有抑郁症的人中该比例只有四分之一）。

在这些情绪障碍中，自杀企图都不成比例地高。至少有五分之一患有严重抑郁症的人会尝试自杀，近一半患有双相情感障碍的人至少会试图自杀一次。患有情绪障碍的人往往比没有抑郁症的人做出更严重的尝试。而尽管前者经常使用非暴力方法（如吸毒或药物过量），但他们的尝试通常展现出更周密的计划和更大的死亡决心。

对于有情绪障碍的人，如果抑郁症非常严重而需要住院治疗或在某些时候尝试过自杀，那么他们的自杀风险是最高的。轻微或中度的抑郁症虽然往往令人疼痛和衰弱，但并不伴随着同样严重的自杀风险。瑞典研究人员对整个农村人口进行精神评估，然后在接下来的十五到二十五年内跟踪他们的心理健康状况。几乎所有在随访期间自杀的男性在初步评估期间都被诊断为患有抑郁症。没有被诊断为精神病的男性的自杀率是每10万人中有8.3人，但对于那些患有抑郁症的人来说，自杀率上升到650。然而，最引人注目的发现是抑郁症和自杀的严重程度之间有直接关系。患有轻度抑郁症——尽管瑞典医生称其为“轻微”，但这种抑郁症仍然严重到导致活动水平急剧下降——的人中没有出现自杀，但对于那些被诊断出患有中度抑郁的人来说，这一比率上升到每100,000人中有220人。对于那些患有严重抑郁症的人来说，比例飙升至3,900人。（严重抑郁症由研究人员定义为伴随现实测试受损的抑郁症，通常有精神病成分）。抑郁症的严重程度——特别是伴随着身体躁动、酗酒或药物，以及严重的情绪剧变，生活中的失落或失望时——远比单纯的抑郁症诊断更能预测自杀。

患重度抑郁症自杀似乎比患双相情感疾病自杀更常见，虽然许多被诊断患有抑郁症的人也患有轻微的躁狂症。这些所谓的轻躁狂通常不会由患者自己报告，也不会被医生诊断出或通过心理解剖确定。经历躁狂症轻微阶段的这些人——通常以能量充沛、睡眠极少和明显的烦躁为特征——经常伴有酒精或药物问题，生活方式混乱，并且不按规定服用药物。当烦躁和药物滥用成为疾病长期抑郁阶段中的一部分时，这些变动的元素可以被证明是一种特别致命的组合。

除非进行密切观察或亲身经历，否则一些有自杀倾向的抑郁症患者的剧烈躁动是不可能被人理解的。这些高压、烦躁但病态的情况在混合状态下的双相情感障碍中尤为常见。混合状态通常被泛泛定义为同时发生抑郁和躁狂症状。它可能作为一种独立的临床形式存在（和躁狂症以及抑郁症一样），或者它们可能作为过渡性疾病发生，将疾病的一个阶段与另一个阶段联系起来。如果抑郁症升级为躁狂症，躁狂症降级到抑郁症，或抑郁症消除而一切正常时，混合状态就尤为常见。十九世纪末期，精神病学家埃米尔·克拉佩林（Emil Kraepelin）描述了许多他的躁狂抑郁症患者的暴力绝望：

于是，患者经常试图饿死自己、上吊、切断动脉；他们乞求让自己被烧死、活埋、被赶到树林里然后就可以在那里死去……我有一名患者经常用他的脖子去撞固定在地面上的凿子边缘，他所有的软组织都被刺穿而伤及椎骨。

这些时期的行为和情绪往往是易变的、不稳定的。症状的任何组合都是可能的，但对自杀最具危害性的是情绪低落、病态思维混合了“充上电的”、躁动的精力。偏执狂、极端的不稳定性、间断的睡眠、重度酗酒和身体鞭挞与这种特殊变体的混合状态一起出现的情况并不罕见。它引起的不适是独特的，也是危险的。过剩的精力产生了一种令人狂乱的扰动，一种“几乎是可怕的能量”，正如诗人安妮·塞克斯顿（Anne Sexton）所说：

我从一个房间走到另一个房间，试着想找点事情做做——有一段时间我会做点什么，比如做饼干或打扫浴室——整理床铺——接听电话——但在我身上一直都有这种近乎可怕的精力，任何事情都没法帮到我……我在屋内来回走动——我觉得自己像一只关在笼子里的老虎。

爱伦·坡（Edgar Allan Poe）也在他自杀未遂后不久写的一封信中描述了这种“可怕的激动”：

我上床睡觉，哭泣着度过了这个漫长无边的绝望之夜——第二天天亮的时候，我起身并努力在寒冷刺骨的空气中快步行走以平复我的思绪——但所有一切都平复不下来——恶魔还是折磨着我。我活不下去了……直到我能制服这种可怕的激动。这样的激动如果持续下去，将破坏我的生活或驱使我进入无望的疯狂。

混合状态无论是作为抑郁躁狂还是躁狂抑郁出现，都会使体验到的人更容易自杀。疯狂本身很少致死——而如果疯狂真的致死的话，通常是因为患者有着他或她可以飞行、在水上行走或攻击武装警察而不受惩罚的妄想。在这种情况下，是否有自杀意图是非常值得怀疑的。

现代医药出现之前，许多患者在急性躁狂期间因精疲力竭、心脏病发作或没能注意和没有包扎长时间（通常是赤脚）行走造成的脚部伤口并引发大范围感染而死亡。克拉佩林描述了他的狂躁症病人的狂热行为：

病人无法长时间坐着或静躺，他跳下床，跑来跑去，蹦来蹦去，跳舞，坐在桌子和长凳上，撕毁照片。他强行出门，脱掉衣服，戏弄他的病友，潜水，泼水，吐痰，发出唧喳和咔哒声……[出现]内心不安的释放，上身晃动，像跳圆舞曲一样旋转，摆动并挥舞手臂，扭曲四肢，揉搓头部，上下跳跃，轻抚、擦拭、抽搐、鼓掌以及击打……[可能导致死亡的是]长期持续性的剧烈兴奋加上睡眠障碍和营养不足而造成的紊乱引发的心力衰竭（崩溃），以及之后的血液中毒。

精神病、幻觉或妄想的存在，相比抑郁状态或混合状态的实际严重程度本身，与情绪障碍时自杀风险的关联不那么明确。一些研究人员发现，在精神抑郁病患身上关联有所提升，但无论怎么说，这个发现并不一致。尽管有着幻听的严重抑郁患者可能会听到声音命令他们自杀，但他们似乎不会更有真正自杀的可能。然而，精神病患者倾向于使用更暴力和奇怪的方法。

在他们患病的早期，患有抑郁症或躁狂抑郁症的人特别有可能自杀或进行严重的自杀尝试，通常这发生在他们第一次严重抑郁症发作之后或者在他们从精神病院出院之后。不熟悉抑郁症的经历，它对个人和职业有哪些不确定的影响，以及担心它是否或什么时候会再次出现……这些因素都会发挥作用，但我们对为什么会这样还不是很清晰。能否得到正确的治疗是一种赌博，即使有最好的医生，也需要很长时间才能生效。人们通常会等待，直到病情已经最严重才会寻求治疗，此时他们可能无法进行足够长的治疗过程，从而可以让他们感觉已经足够好转而能继续活下去。

令人不安的是，自杀风险最高的时期之一是患者实际上从抑郁症中恢复过来的那段时期。从一方面是无助、嗜睡和绝望，到另一方面是正常情绪和存在的过渡，这是一种危险的转变：混合状态在这段时间是常见的，并带来快速的情绪波动、能量扰动和睡眠中断。这种起伏的恢复模式导致一开始感觉良好然后再次生病，也可能会造成极大的失望。意志和活力的复苏——通常是恢复健康的标志——使得对之前被冻结的自杀念头和欲望采取行为成为可能。

可能很难区分那些真正治愈的人而自杀和那些可能出于冲动或处于一个特别无望的时刻而自杀的人。例如，有一项研究比较了患者自杀前不久进行的临床观察的书面记录，以及对年纪和病症具有可比性但未自杀的患者进行的临床观察记录。与直觉相反，那些自杀的人被医生评估为比没有自杀的人更平静和“精神更好”。事实上，近三分之一的住院精神病患者在自杀前几分钟或几小时内，在医生、家人或朋友看来“很正常”。

风暴前的这种明显平静可能反映出不同的事情：自杀患者可能在恢复期间经历了真正的平静，但随后急剧转变为严重抑郁症或混合状态。另一方面，他们可能会更加平静，因为在决定自杀之后，他们就能摆脱因为不得不继续生活而带来的焦虑和痛苦。他们也可能故意欺骗他们的医生和家人，以确保周围环境能允许他们自杀。后面这种为了死而进行欺骗的倾向已经为人认识有好几个世纪。记录下这种倾向的人中，就有十八世纪伟大的费城医生、教育家、爱国者、美军外科主任兼独立宣言签署人本杰明·拉什(Benjamin Rush）：

我们应该小心区分回归理性和某种狡猾，这种狡猾使得疯狂的人能够在短时间内正确地说话和行为，从而欺骗他们的医护人员，以便从他们的住院场所过早地出院。为了防止可能由于这种错误而引起的祸害，他们应该在康复期间受到紧密的观察，也不应该出院，直到通过数周的正确谈话和行为对他们的康复加以证实。离开宾夕法尼亚医院不久的病人中出现了三例自杀——这些人在恢复时，正接受着朋友们的祝贺。

情绪障碍虽然比其他精神疾病更与自杀有关，但不是导致英年自杀的唯一原因。精神分裂症作为一种可怕的精神疾病，通常也会如此。

“这是一封告别信，”诗人和作曲家艾弗尔·格尼（Ivor Gurney）于1918年6月给一位朋友写道，“我害怕倒地而只能变成残骸——我也知道你宁愿知道我死了而不是我疯了……愿上帝祝福你并原谅我。”在当时的一家战争医院，格尼被诊断为“因延迟的弹震症（shell-shock）引起的神经衰弱”，他有严重的自杀倾向，并且正开始滑入漫长的、可怕的偏执型精神分裂症。他曾多次威胁自杀，至少两次尝试自杀——一次是过量服用医生配给他的镇静剂，另一次是试图用煤气自杀。格尼的痛苦是无法忍受的。在他的想象中，有声音让他自杀，而且他相信来自收音机的无线电波正在轰炸他。妄想是持久的，威胁和折磨他的声音也是如此。他的医生这样描述格尼的精神状况：

强烈的紧张情绪主要体现在思想上。言语被传达给他。这些言语往往是威胁性的，[而且]很淫秽、牵涉到性。他听过很多种声音。当他醒着时会看到东西，能从中分辨出脸部等等。他的内心也是扭曲的。他无法专注工作……至于说自杀，他的头脑是如此痛苦，以至于他觉得自己死了会更好。

格尼的精神状态根本没有任何好转的迹象。从1922年到1937年去世时，他几乎一直待在一家收容所里。他把自己的痛苦带入了诗歌中。“我内心有一座可怕的地狱，”他在一首收容所里写下的诗中写道，“什么都帮不到我……我祈求死亡、死亡和死亡。”在另一首诗中，他宣称：“有一个人整天都想死……他祈求死亡的怜悯。”

精神分裂症是精神疾病中最严重和最可怕的。和躁狂抑郁一样，这是一种首次发作出现在年轻个体（十几岁或二十出头）身上的疾病；它是遗传性的，虽然不像双相情感障碍那样突出；是相对常见的（大约一百人中有一人会得病）；对人际关系、教育计划和个人愿景造成毁灭性的打击。如果不及时治疗，精神分裂症通常会随着时间的推移而恶化。来自朋友和家人的排斥是常态而不是特殊情况。虽然不如情绪障碍造成的自杀那么常见，它造成的自杀仍然很常见，足以使其成为一种非常致命的疾病——致命且痛苦，这是因为精神分裂症会对感官、理智、情感造成破坏，并成为行动的必要前提。它是恶意的，会以自杀方式杀死它受害者中的10%。

幻觉是不存在东西的时候却感知到有什么东西。妄想是尽管有着不可辩驳的证据证明相反的情况，但还是抱着错误的信念。这只是精神分裂症带来的恐惧的一部分。通常的情形是，整个视觉和情感世界都会变成黑暗而毫无方向的恐惧。幻听、特别是听到说话是很常见的。说话的声音在威胁、谴责和要求。它们可能来自任何地方：或近或远；在心脏或头部，鼻子或腹部；在外部世界：鸟，电话，电视或互联网。声音的内容通常令人不安；偶尔是不可理解的。有时声音是独白；通常会是两个声音之间的对话或争论；偶尔是声音和语音的嘈杂大合唱。

幻视不像幻听那么常见，但它们同样多变。克拉佩林精细地观察了躁狂症和精神分裂症中的精神病。他给出了一些例子，说明他的精神分裂症患者所经历的众多视觉扭曲和幻觉。他说，这些人看到死神的头，永恒的圣徒，翻滚的小丑，黑色猛禽在头顶盘旋，中国的皇帝，食物中的蛇，马丁·路德，火焰，一颗心脏里的红色和白色的老鼠，肩膀上的两只乌龟。他们看到和听到各种各样可怕的事情。

医生和科学家卡罗尔·诺斯（Carol North）现在是圣路易斯华盛顿大学医学院的教员，她描述了在她的精神分裂症世界中出现的令人恐惧的幻觉、奇怪的妄想和扭曲的看法。她回忆起她在医院隔离病房中的经历：

我一动不动地躺在塑料地垫上几个小时，直到我的四肢因不动而变得僵硬。混凝土地板中央的排水管发出粗劣的声音。这些声音嘲笑我、辱骂我，并在令人作呕的绿色瓷砖墙之间回荡了好几次，才渐渐消失。时不时地，门上窗口的另一边出现了一张残忍的面孔在观察我，就像他们是在动物园里观察玻璃后面的爬行动物那样。一开始的时候，我以为那些面孔属于回来对我进行检查的助手；然后我想也许他们真的是发出声音的那些面孔，他们终于出来与我见面了。后来我想到，可能那些面孔根本就没有在那里出现，而只是我头脑混乱的另一个产物。

我陷入了地狱的边缘，或许是在炼狱之中，等待着我在另一个世界的位置。哦，我多么希望能发生些什么事情，来打破这一连串事件并终结我的不适。

三英寸厚的门打开了。太神奇了。

“卡罗尔，”这是法尔茅斯博士的声音，“我想和你谈谈。”

“说说……走走，停停，画画，呆呆，吼吼，”³那个声音在回荡，和法尔茅斯博士的话语形成共鸣。 这个编码的信息意味着我们现在正以超快速度向着太阳前进。我们从狭义相对论进化到特别的狭义相对论。我的身体是电动的，嗡嗡作响：以六十为周期的嗡嗡声作为通信网络中的导电材料，允许四百亿条信息在平行宇宙和另一个世界之间来回收发。如果没有我传递这些信息并将信息整合在一起，所有这些系统都会陷入混乱。法尔茅斯博士永远无法强大到能对抗我们面前的强大力量。

法尔茅斯博士将我的手臂举到空中。

我的手指自己栓进了一个新模具中，准备将射线束发射到多维空间。

行为和语言严重混乱也是精神分裂症的特征；言语可能变得语无伦次，毫无意义。心灵的逐渐崩溃几乎是无法理解的。观察它从内部开始的展开肯定是无法忍受的。害怕这个世界；被从世界隔离、被声音训斥；将生活视为扭曲的面孔、形状和颜色；对自己的大脑不再坚定不移也不再信任：对于大多数人来说，这种痛苦是无法表达的。精神分裂症患者罗伯特·贝利（Robert Bayley）讲述了他日常挣扎的可怕之处：

对我来说，现实是几乎持续不断的痛苦和煎熬。这些经常体验到的声音和景象，侵入并大大打扰了我的日常生活。这些声音大部分是破坏性的，要么是用外星语言说话，要么是尖叫着命令我去进行暴力行为。它们还通过坚定不移的评论和嘲笑来迫害我，并欺骗我、贬低我、迫使我进入一个残缺的偏执狂世界。它们的命令具有磨蚀性，包围了一切，导致了自杀行为和自我毁灭的时期。在感受到摧毁自己生命的强迫时，我曾冲向高速行驶的汽车，切断动脉。随着它们具备的韧性获得动量，通常就不会留下任何选择要素，这让我感到既受折磨又精疲力竭。我还听到失了真的声音从我的大脑核心发出，进行着调制和扭曲。有些时候，声音不知从何而来，说话声不断地推动我进入一个疯狂的内心世界。

看到的东西非常生动，引起恐惧和惊惶。例如，这些景象猛烈来袭的时候，铺路石会转变成恶魔般的面孔，我目瞪口袋地看着它们在我眼前破碎。当我与人接触时，这些人会进行奇怪的变形，他们的皮肤会脱落，露出正在分解的内部肌肉和器官。

现实扭曲并不是痛苦的唯一来源。恶意的冷漠是普遍存在的；对他人来说是强烈或愉快的情绪对精神分裂症患者来说，往往是平淡而迟钝的；智力、记忆力以及注意力和逻辑思考能力都被侵蚀。（所以也不用奇怪的是，脑部影像研究表明精神分裂症患者与不患精神分裂症的人在脑部结构和功能方面存在显著差异。）这些症状虽然与抑郁症的症状有重叠，但往往更为持久，而且不大可能随着时间的推移而缓解。对许多人来说，他们的情绪也会受到影响：至少有四分之一的精神分裂症患者患有严重的抑郁症，这又进而使他们更容易自杀。

自杀的精神分裂症患者与那些自杀的情绪障碍患者一样，非常可能感到抑郁、剧烈烦躁和不安。他们也更有可能在某些时候尝试过自杀（30%至40%的精神分裂症患者至少尝试过一次自杀；对于抑郁症患者而言，严重自杀未遂的历史是预测后续自杀的唯一最佳因素）。他们也往往处于疾病的早期阶段或最近从精神病院出院。虽然幻觉和妄想很明显是精神病患者的痛苦根源，但还不是很清楚它们在促成自杀方面实际扮演了什么角色。

其他一些精神疾病，其中最重要的是焦虑症以及边缘和反社会人格障碍，也有着高于期望的自杀风险。（虽然饮食失调神经性厌食症和神经性贪食症会导致许多医学并发症甚至死亡，其实际自杀率尚不清楚。在回顾了超过30项研究后发现，大约1%的饮食失调患者会因自杀而死亡。）

另一方面，焦虑症——尤其是伴有惊恐发作或严重抑郁症时——肯定会增加自杀的几率。这些疾病的特征症状——过度焦虑和担忧、睡眠不安、肌肉紧张、易怒、疲乏以及烦躁不安——往往是受影响的个人生活中的长期特征。抑郁症的症状很常见。恐慌发作也与自杀率和自杀未遂率增加有关，尽管对增加程度如何有着激烈的辩论。这样的发作是不连续地体验极度恐慌或不适的时期，伴随以一些令人身体和精神不快的症状的突然发作，如心悸或心脏扑扑直跳、出汗、战栗、窒息或呼吸急促、胸痛以及害怕死亡或失去思想带来的极度恐惧。这些症状经常导致正经历的人去急诊室就诊，因为他们害怕那是心脏病发作。如果恐慌发作过于频繁，就可能会导致绝望无助的感觉以及自我施加的社会隔离——为的是避免出现可能引发后续攻击的情况。严重的焦虑和严重的躁动一样是自杀的有效预测因子。

令人惊讶的是，在重大精神疾病中，只有强迫症似乎并没有让患者增加自杀风险。虽然持久性和侵入性的思想和冲动以及高度重复的行为——例如，洗手洗到皮都掉了、数数、不断检查房门以确保它锁好了——作为此类疾病的标志不仅令人深感痛苦，而且也浪费很多时间（通常每天花费数小时），对生活的几乎所有方面都产生极大的破坏，但大多数研究发现，强迫症中很少出现自杀，除非它极为严重或者并发以抑郁症。

最后一类宽泛的精神疾病是所谓的人格障碍，其中有两种疾病导致不成比例的自杀人数。边缘人格障碍被宽泛地定义为由暴躁的人际关系以及冲动的自毁行为构成的普遍生活模式；症状可能包括不稳定的就业史，长期的空虚感和对被遗弃的恐惧，剧烈的愤怒期，快速的情绪波动，割腕，皮肤刺青或灼烧，头部撞击，自残和自杀行为。反社会人格障碍通常始于儿童期的行为障碍，以无视他人权利，缺乏同理心，过度侵略，病态撒谎，很少或根本没有悔意，以及施加物理暴力的普遍模式作为特征。

尽管这些疾病在很多重要方面都不相同（例如，男性中出现反社会人格障碍的比例是常规的三倍；而边缘性人格障碍则相反），它们有几个特征是相同的：两个都是家族性疾病，也就是说直系亲属（父母、兄弟姐妹和子女）患上边缘人格障碍或反社会人格障碍的可能性远远高出一般预期；两者都相对普遍；随着时间的推移，两者的严重性都会下降。反社会人格障碍和边缘人格障碍共有的其他特征也可能导致患者增加自杀风险：明显的冲动行为；无法控制的阵发性愤怒；频繁的身体对抗或无端的攻击；鲁莽的行为，如高风险的性滥交或滥用药物；情绪高度不稳定，极度烦躁。情绪和行为的不稳定是有害的，再加上作为诊断标志的控制欲和对其他人感情和权利的漠视，基本上确定了一种好斗关系、贫困和孤独的个人生活以及职业混乱，失业或被囚禁。

鲁莽和暴力的行为——我们将在接下来的几章中进行更仔细的研究——一次又一次地与精神病患自杀以及他们严重的自杀企图关联在一起。一旦作为边缘型人格障碍和反社会人格障碍标志的那些不稳定因素与抑郁、酗酒或滥用药物结合起来，那这样的组合会是爆炸性的、危险的，而且也往往是致命的。患有边缘性人格障碍的人有近四分之三至少有过一次的自杀尝试，5%至10%的人最终自杀。对于这些患者来说，自杀行为更与他们在处理与他人关系时的冲突相关，其相关程度比患有严重抑郁症、精神分裂症或躁狂抑郁症的患者要高。边缘性人格障碍患者对真实的或其认为的排斥非常敏感，而他们的抑郁情绪虽然持续时间短，但对关系中的挫折有着更敏感的反应。（自杀本身通常发生在有另一个人在场的情况下。根据某项研究，边缘性病人进行的自杀有40%以上是有他人目击的；而被诊断为其他病症的个体中，只有约15%的自杀者被他人目击。）

霍华德·怀希尼（Howard Wishnie）与边缘性人格障碍打了很多交道，他描述了一位作为三个孩子母亲的三十二岁妇女因抑郁和短暂的精神病发作而住院：

在住院的头几个小时里，她看上去是一个衣着整洁、年轻漂亮的女性，而且马上就和医护人员和病人相处得很好。没有什么客观证据表明她有抑郁症。而周末她过量摄入酒精和镇静剂。周一，当她再次出现在医院时，药物被立即停止了。患者多次尝试恢复用药并拒绝认识到她不恰当地使用药物才是停药的充分理由。到周一下午，她已经开始与常驻治疗师公开调情，并要求和他发生性关系。她的外表和行为变得越来越混乱、越来越奇怪。作为她“生病”的证据，解释了对病人快速波动的外表和精神状态进行讨论所做的尝试，但她对此没有任何认识。而当治疗师指出，患者在住院治疗之前似乎有着更好的能力管理自己的生活并处理她的强烈情感时，患者变得狂怒并声称会去另一家医院，那里的医生更了解她也不会这么冷漠。她冲出办公室，离开了大楼。

过了几分钟，治疗师离开了他的办公室。十分钟后他回到办公室，发现病人站在血泊中。她打碎了治疗师办公室的窗户，用玻璃割伤了自己。几个月后，她解释说：“即使我说我要离开，你也应该在办公室等我。我知道你会在那里。当你不在的时候，我突然看到玻璃上出现了父亲的脸并向我扑来。他的脸上有一滴巨大的泪水。世界正在被撕裂。我开始破坏那些影像。”

这次短暂的精神病发作之后，紧接着又出现了一次，它发生在与病人的丈夫举行讨论的同一天。尽管患者证明她有复原的能力，但考虑到患者为自己行为负责的能力，对治疗和住院的条件进行了重新商定。病患开始向丈夫抱怨医生对她无情冷漠。当这未能改变医院继续对其进行治疗的规定条件时，患者摔倒在地，开始咀嚼椅腿并发出奇怪的呻吟和哭泣。他把她拉开，愤怒地说她的行为清楚地证明，她需要高强度的治疗以及她无法对自己负责。治疗师一直留在他的座位上，患者呈现出恍惚状态。她和她的丈夫离开办公室到其他地方寻求住院治疗。

一小时后，治疗师接到了患者的电话。病人的声音清晰而直接，和收治她时一样。她说，“医生，我同意。”她同意按照最初的规定继续接受治疗。她立即出了院，并在接下来的一年半时间里被视为门诊病人。在随后的治疗过程中，有过几次短暂的精神病发作，每次都牵涉到确实或者怀疑有东西丢失。所有情形下在找到失物后，伴随着的是在治疗时间内精神病症状消失。如果有人看到这名患者处于复原状态，但不了解过往病史，她很容易被诊断为精神分裂症患者。

她真实诊断的主要线索来自对症状进行公开而生动的讨论，并为她着想动员了她周围环境中的众人。

我们一直在讨论的所有精神疾病——情绪障碍，精神分裂症，焦虑和人格障碍——不仅是痛苦和可怕的疾病，还对受影响人有着深远的、通常是疏远和破坏稳定的效果，使他们没有能力建立有意义的关系、从事令人满意和经济上能自立的工作，也没有能力再相信生活的方方面面。酗酒和药物也会使所有这些疾病无限恶化。

精神分裂症和情绪、焦虑和人格障碍是许多自杀的核心，但绝不是全部。酒精和药物滥用，无论是其本身还是在更常见的情况下与抑郁症和其他精神疾病相结合，也会造成可怕的死亡人数。药物滥用和躁狂抑郁以及精神分裂症一样，通常在生命早期开始，往往出现在青春期或二十出头的时候。而它一旦开始，就会有一个顽固的加重过程。有酗酒或药物滥用问题的人尽管存在大量且通常不可逆转的个人、财务、社会、法律和职业问题，但他们通常会持续强迫性地使用将他们摧毁的那些东西。

抑郁症可能出现在物质滥用之前或之后，或者与之伴随。要从中整理出对药物和酒精的依赖度不总是那么容易的。这两种问题都涉及情绪、思维、行为、睡眠和食欲的紊乱。酒精中毒可引起抑郁症的大多数症状，非常严重的抑郁症可以在长时间酗酒后出现。其原因既明显又微妙。抑郁症、躁狂症和精神分裂症等精神疾病是痛苦和可怕的。在短期内，药物和酒精可以给绝望带去解脱，并在一段时间内消除绝望感和破碎的神经。饮酒不仅在抑郁期间增加，而且当人们躁狂或经历焦虑的混合状态时，更是最有病理后果的。这些令人烦躁的情况鼓动人去使用酒精或其他药物（如镇静剂和安眠药）来遏制烦躁不安，让睡眠成为可能，以及掩盖那些令人不快的感觉——这些感觉是构成心理和生理条件的很大一部分——而不管效果有多么短暂。

在实践中，用自我药物治疗来减轻令人不安的想法和可怕的情绪往往非常有针对性。例如，很多抑郁的人用可卡因作为抗抑郁药——虽然它极其昂贵并最终会带来破坏性——但对那些有躁狂倾向的人来说，也会引起轻度躁狂症或延长现有的躁狂症。几个世纪以来，鸦片一直在起着令人平静、令人麻木的功能，而酒精虽然在药理学上是一种镇静剂也是一切的杀手——除了对付不了间断睡眠之外，但是数以百万计的人用它来消除这一时刻，逃避抑郁并引入无知觉状态。

酒精、药物和精神疾病之间的关系是一个自我封闭的、来回的循环。药物在最开始使用的时候，效果很好，好到可以在全世界使用数千年，作为解决焦虑、痛苦、抑郁和精神病的核心手段。谷物得到酿造、古柯叶被卷了起来、罂粟榨出了汁，这些是最常见的选择，用来驱除忧郁，重新激活死去了的感觉，忘却杂乱的思想或扼杀具有侵略性的声音。但使用此类药物一直是有风险的。就以它们起到的作用而言，它们做到这点是通过改变大脑的微调和消除其意识来实现的。因此，它们是钝剂，长期使用会改变或损害大脑的微妙化学成分。这样一来，会对那些依赖或沉迷此类物质的人的关系、工作、健康和自尊造成巨大损害。

酒精和药物曾经常被用来与精神疾病的痛苦作斗争，但更经常使得疾病恶化。它们可以独立地或联合地引起精神病的急性发作，使根本性疾病的整体过程恶化，不仅破坏个体寻求和接受良好临床护理的意愿，而且还破坏了处方治疗的有效性。药物滥用在弹仓里充填了更多的子弹。通过采取行动来消除行为阻碍，药品和酒精会增加冒险性、暴力性和冲动性。对于那些有自杀倾向或有潜在自杀倾向的人来说，这可能是致命的。常常伴随着药物滥用或放弃用药出现的野蛮情绪波动也是如此。随着判断的扭曲，个人关系变得混乱或被破坏，以及出现对这些物质不断升级的渴望——因为随着时间的推移，这些物质的效果越来越差。因此当药物和酒精滥用与精神病理相结合而形成一个强烈动荡的自杀环境时，我们也许不应该感到奇怪。

研究倾向于支持这样的观点，即在患有精神疾病和成瘾性疾病这两者的人中，精神疾病通常先于成瘾性疾病。爱伦·坡对由葡萄酒和苹果酒找回的动荡情绪并不陌生，他注意到：“我在本质上非常敏感——紧张程度非同一般。随着我长期以来理智得可怕，我变得精神错乱。处于阵发的绝对无意识情况之下，我开始酗酒，天知道我喝了多少或喝了多久。当然啦，我的敌人把疯狂归于酗酒，而不是把酗酒归于疯狂。”他的描述很有说服力。

不幸的是，精神疾病和酗酒或药物滥用经常一起出现。每三个患有躁狂抑郁症的人中有两个，每四个患有抑郁症的人中有一个，同时有严重的酒精或药物滥用问题；患有精神分裂症的患者中的比例几乎一样高。更危险的是，那些既有精神疾病又有这种问题的人更有可能尝试自杀或最终自杀。大多数自杀事件都涉及酒精和抑郁症的结合。药物和情绪障碍往往彼此会带来最坏的情况：它们各自都是可怕的，合在一起就是致命的。

诗人约翰·贝里曼（John Berryman）因酗酒和躁狂抑郁症而进出医院，他认为酗酒和精神疾病使他的生活陷入瘫痪，侵蚀了他婚姻、友谊和写作的基础。他从桥上跳下自杀并夺走自己生命——和他的父亲和姑妈之前所做的一样——之前两年，他写下了自己精神状态的空虚。在经历了又一次的疯狂作乐和欠缺考量的性关系后，他回到家中。贝瑞曼发现自己要面对的是自己的妻子，他教书的大学里的一名官员以及即将采用限制手段带着他去往精神病医院的警察：

他知道他正站在入口大厅里。妻子面对着他，眼神冰冷，她的手臂伸出，手里拿着一个矮小的玻璃杯——比他喜欢的杯子样式稍微小了一点。他的左边是两个警察。他的分管院长和妻子在他右边某处……那姑娘已经走了。他正看着他妻子的眼睛，听到她说：“这是你喝的最后一杯酒。”即使在他轻盈如羽毛般的脑海中的某个地方，他说出“去他妈的”，但也是在这个地方，他产生一种令人不安和世界末日的感觉：这一切可能是真的。

绳子还是袜带，都无所谓：方法和地点

既然我们只能死一次，那又有什么关系：

用绳子还是袜带，毒药，手枪，佩剑，

还是令人憔悴的慢性疾病，或是尊贵身体中动脉阀

的突然迸发，

来缩短生命中的苦痛？

虽然过程各不相同，但效果完全一致：

一切都归于死亡这一共同终点。

——托马斯·查特顿（Thomas Chatterton）

自杀细节以黑暗的方式吸引了我们的想象力。即使是最平庸的自杀方式也能引起我们的兴趣，那些奇特的方式更是将我们的注意力牢牢锁住。我们试图根据自杀者选择的方法和地点进行事后推理，去找到出于怎样的痛苦和疲惫才导致如此。我们对编排的行为——在树林中上吊，在浴室中割喉——赋予了意义，希望能理解一种难以企及的心态。但是，几乎所有的自杀都不过是用了这么几种方法：枪杀、跳楼、服毒、煤气、上吊、溺水。

塞内卡在公元一世纪谈到了各种自杀方式：“你四处查看，目光所及之处，”他写道，“都有结束你痛苦的方式。看到那悬崖了吗？纵身一跃就是通向自由的道路。看到那片海、那条河、那口井了吗？那里有自由——就在底部。看到那棵矮小的树了吗，那棵枯萎贫瘠的树？自由在它的枝丫上悬挂。看到你的喉咙、你的食道、你的心脏了吗？……你问什么是通往自由的捷径？你体内的任何一条静脉就是！”

然而，正如耶鲁大学的外科医生及作家舍文·努兰（Sherwin Nuland）指出的那样，真要到了自杀的时候，塞内卡发现自杀要比他想象中或者他给别人提建议时困难多了：“他将一柄匕首刺入手臂动脉，”努兰写道，然后“当血液流出速度不够快，不合他的心意时，他又割断了腿和膝盖的静脉。这也还不够，于是又服毒，但也是没有用。”最终，因为他因洗澡时蒸汽引起的窒息而死亡。

对那些没有认识到自杀行为之下有着怎样的悲凉绝望的人来说，自杀行为具有的纯粹恐怖往往引起他们的焦虑和恐惧。然而，对那些对此有所认识的人来说，冷酷的智慧可以总结出各种选择。在这一主题中，多萝西·帕克（Dorothy Parker）的《简历》（Résumé）算是其中比较刻薄也是比较出名的：

剃刀会太痛；

河水又太湿

浓酸有污点；

药物会痉挛。

枪支不合法；

绳索有弹性；

煤气味道差；

不如就活着。

帕克过着的生活就是她写下的那样。她的第一次自杀未遂是用一把剃刀割静脉，第二次是服用过量的安眠药，第三次是服用过量的巴比妥酸盐。她惊人的酒量对她的抑郁没有帮助，反而使抑郁更频繁、更糟糕，但至少和她的朋友们一起时，她能用她非同一般的机智来转移痛苦。传记作者马里昂·米德（Marion Meade）令人心酸地记录下帕克那了不起的黑色幽默：

当多萝西康复充分而能接待访客时，她就准备开始表演。虽然她看起来很苍白，仍然因哭泣而感到虚弱，她带着欢快的笑容和接二连三的四字母单词向她的圆桌朋友们打招呼。淡蓝色的丝带华丽地绕在她缠着绷带的手腕上，她挥动手臂进行强调，就像是骄傲地摆弄着一对卡地亚钻石手镯一般。如果她坦承自己的绝望，朋友们就可能不得不承认她承受的痛苦有多么深，也可能以更适合这种场合的方式做出回应。她的做法只是为了逗乐，给了朋友们一个更体面打发的方式。

埃德娜·圣文森特·米莱和帕克的出生相差不超过一年，但生活方式相差极大；她也在精神病院度过了一段时间，也写下了关于自杀的恐怖诗篇。特别奇怪的是，她的《我知道一百种死亡的方法》（I Know a Hundred Ways to Die）居然发表在面向年轻人的诗歌选集中。

我知道一百种方法死亡的方法。

我经常在想可以试着照做一下：

哪天边上有辆货车，

就去躺在车底下。

或者将自己从桥上扔下——

只是这样一个死法

对清道夫和清洁大海的人来说，

后续工作有点复杂。

我知道我可以喝点毒药。

经常有去尝尝的想法。

但妈妈买毒药是用在下水管道，

喝下它真的算是糟蹋。

米莱和帕克用押韵的词句写下她们熟悉的自杀方式，但是急诊室的医生、警察、殡葬者、精神病医生和医学检查者令人恐怖的记录中有更可怕的死亡方式。在他1840年出版的《自杀剖析》（The Anatomy of Suicide）一书中，医生福布斯·温斯洛（Forbes Winslow）描述了一个用眼镜刺杀自己的男人，另一个人在巴黎的皇家花园将自己投食给熊，还有一个人把自己吊死在村里教堂大钟的钟舌上。一位被他情妇背叛的法国人打电话给他的仆人并告诉后者他将要自杀。他要求仆人在自己死后用身上的脂肪做成一支蜡烛，“点燃后带给他的情妇。”在写给情妇的最后一封信中，他写道：“因为他长期一来一直为了她在燃烧，现在她可以看到他的火焰是真实的；因为她读这张纸条时用到的蜡烛是用他悲惨身体的一部分制成的。”然后他自杀了。

20世纪末，纽约州立疯人院的负责人描述了如下病人，他们通过灌下开水、将扫帚柄推入喉咙、用织补针刺入腹部或者吞下皮革和铁而自杀。

为求一死，自杀者曾跳进火山；将自己饿死；将火鸡的臀部推入喉咙；吞下炸药、滚烫的煤炭、内衣或床上用品；用自己的头发勒死自己；用电钻在大脑上钻孔；不带任何食物、穿着很少的衣物就走进冰天雪地；把脖子伸进老虎钳中；安排自己被斩首；在体内注入人类所知的各种物质——包括空气、花生酱、毒药、水银和蛋黄酱。他们开着轰炸机飞向山区，将黑寡妇蜘蛛放在皮肤上，淹死在装啤酒或醋的大桶中，还将自己窒息在冰箱或嫁妆箱里。卡尔·孟宁格（Karl Menninger）有一个病人，试着不断服用天然盐酸来杀死自己；他没能死成，然后再是吞下点燃的爆竹后才死去。

亨利·罗米利·费登（Henry Romilly Fedden）写过关于20世纪早期自杀的文章，在其中描述了一位波兰女子吞下了“四把汤勺，三把小刀，十九枚硬币，二十个钉子，七个窗户的螺栓，一个黄铜十字架，一百零一个别针，一块石头，三块玻璃还有她念珠上的两颗珠子。”另一位巴黎的女士在她的身上放了一百个水蛭。

最近，有几篇报道称有些自杀男子故意试图感染艾滋病病毒，还有人激怒警察从而让自己被杀，这种做法被警察称为“警察导致的自杀”——这么做的人的数量也令人不安。这种被《纽约时报》描述为“令人费解的终局”的行为，如今占到美国因警察枪击而致命事件数量的10%。

和警察一样，殡葬者和医学检查者通常会是噩梦般死亡场景的第一个或早期见证者。如果自杀涉及服药或溺水，要想象那样的场景是可怕的；但如果自杀者使用了特别奇怪或特别暴力的手段，那么这些场景更会牢牢占据他们的精神。在他的著作《殓葬》（The Undertaking）一书中，诗人和殡葬者托马斯·林奇（Thomas Lynch）在处理一名自杀者时用痛心的语言明白地表达了这一点：

这位被背叛的丈夫一直没有睡，而是在喝酒。他妻子说了要在头发上放海绵卷发器后，就去睡觉了。这是一个夫妻间的亲密代码，意味着她不想与他发生性关系，但要让自己明天见到老板的时候漂漂亮亮的。他喝光了一瓶邓非爱尔兰威士忌，搜光了她所藏的所有安定药片，然后去开抽屉。那里藏着一把百得电动刻刀，就放在复活节、感恩节和圣诞节卡片之间。他把刻刀的电源插进他那侧床边墙上的插座，咬紧下巴不发出任何声音，然后躺在她身边，将嗡嗡作响的刻刀放在他的喉咙上，切断了两条上行颈动脉和颈静脉，而且一直到切断了一半的食道后，才松开了刻刀的开关。不是他上床睡觉的声音、不是刀的嗡嗡声、也不是他发出的任何声音——如果他确实发出了什么声音的话——才让她醒来。他的血液从他被切断的血管喷到主卧墙一半的高度，浸透了她和她的海绵卷发器，浸透了床单和海绵床垫，在床下的地毯里凝结。是血液的温度唤醒了她，让她怀疑这一切不过是一场梦。

这些独特的自杀方法绝不仅仅是离奇死亡中的插曲；相反，它们对绝望有多深刻和自杀想法有多坚决给出了确证。正是因为这些方法太过离奇，就以某种方式使得这些行为更加真实。它们必然会引起惊骇，但也让我们对难以想象的苦难和疯狂有了一瞥。

古代的自杀装备与自那以后几个世纪以来的自杀装备没有什么不同。武器——刀、剑（“罗马式死亡”），剃须刀，手术刀和匕首——是最常见的手段，然后是上吊，跳楼，服毒（毒芹、鸦片或其他药物）。虽然不常见但也绝非罕见的是，罗马人通过拒绝进食而饿死，自焚，或在其他能够杀死他们的人身上挑起谋杀（与现代的“警察导致的自杀”没什么不同）。安东·范霍夫（Anton van Hooff）比其他任何人都更多地描述了古代的自杀行为。他指出，在罗马——就像在当今大多数国家一样——男性自杀远远超过女性自杀。只有在古代神话中，才有更多的女性自杀。

对年轻人和女性来说，上吊虽然是一个自杀常用的方法，但罗马人认为这是“不洁净”的，也是可耻的；武器被认为是死亡的光荣方式。范霍夫所引用的欧里庇得斯的说法清楚地说明了这一点：

死是最好的。那么如何光荣地死去？

人间和天堂间的绳索是不合时宜的：

即使是奴隶也会对此感到羞耻，

匕首是高贵的，更是光荣的，

短暂一瞬即可夺走寄居在肉体中的生命。

在接下来的几个世纪中，武器仍然是一种突出的自杀方式。随着枪支变得更加容易得到，它逐渐取代刀和剑作为首选武器。但是，上吊仍然很普遍，也有越来越多的人使用毒药和溺水而自杀。到了十九世纪末期的欧洲，上吊和服毒是当时法国、英格兰和普鲁士等国中最常见的自杀方式；溺水是下一个首选的方式。然而，文化差异仍然很大。例如，意大利、法国和普鲁士的自杀事件中使用枪支很常见，但在英格兰则少得多。在英格兰，更多地使用各种各样的药品和毒药：氰酸、腐蚀性酸、水银、鸦片、鸦片酊、氰化钾、砒霜、杀虫剂、氯仿、番木鳖碱和颠茄。在美国，服毒排在枪支之后，是同期最常见的自杀手段。

河流和海洋、哪怕是城市公园的水域（比如有很多人——包括雪莱的第一任妻子，都在伦敦海德公园的九曲湖中投水自尽）经常成为自杀的地方；它们也成为文学和民间传说中黑暗浪漫的那部分。

兰斯顿·休斯（Langston Huges）在20世纪用他简洁的诗《自杀者遗言》描述了一条河带来的诱惑：

平静而冰冷的湖面

向我索吻

各个国家对自杀方式的偏好也不一样。社会学家埃米尔·涂尔干（Emile Durkheim）在1897年写道：“因此每个人都有其最喜欢的死亡方式，其偏好的顺序很少发生变化。”十九世纪，俄罗斯人上吊，英国人和爱尔兰人服毒，意大利人用枪械，美国人用枪械、毒药和照明气。移民无论走到哪里，或至少在他们融入新国家之前，往往也会带着对某些方法的偏好。“即使远离他们自己的国家，”莫斯利写道，“英国人和爱尔兰人保留他们对毒药和手枪的偏爱，而德国人总是保持对上吊的偏爱。”然而，随着时间的推移，在美国的德国移民会更倾向于服毒和用枪支，使用北美首选的自杀方式；类似地，英国、苏格兰和爱尔兰移民到了澳大利亚后，渐渐开始采用他们移居国的自杀偏好。

而在同一个国家，自杀方法通常也因地理区域而异。例如在比利时，南部地区更多地使用毒药，而在森林区使用枪支——因为这些地区有更强大的狩猎文化历史。布鲁塞尔拥有较高的建筑物，是跳楼自杀更常见的地方。服毒和上吊是印度大部分地区最受欢迎的自杀手段——除了旁遮普邦，其中55%的自杀是卧轨或跳向火车。

自杀方法会随着时间的推移而改变，这点并不奇怪。例如，1960至1980年期间，对16个国家的自杀方法进行了研究。研究发现，家用天然气造成的死亡人数减少，而机动车尾气、上吊和枪械造成的死亡人数增加。使用毒药、切割或溺水自杀的数量没有变化。家用天然气自杀事件减少的原因是政府改变了政策，降低了天然气中的一氧化碳含量，从而削弱了其致命性。这就提出了一个关键性的问题，即降低某种特定自杀方法（例如天然气、处方药或枪械）的可获得性对整体自杀率的影响。这是否能真的减少自杀，或自杀者只是用另外一种方法代替？稍后，我们将在自杀预防政策的背景下讨论这个问题。

在美国，使用枪支现在占到所有自杀事件的60%以上；其他方法的百分比都低很多。窒息性死亡（上吊、勒杀和窒息）和过量（毒品、药物和毒药）一起占另外25%左右。吸入气体和气化物、坠落、切割和溺水构成了自杀方法的其余部分。

对自杀者来说，决定他死亡方法的是什么？务实性？象征性？还是模仿性？选择这种方法是出于它的可用性，它的无痛性，还是样式或绝望的最终反映？在他的遗书中，日本作家芥川龙之介为他为什么选择那样的死法给出了一些理由：

我首先考虑的是如何在没有痛苦的情况下死去。出于这个目的，上吊可能是最好的，但当我想象一个人被吊死时，我感到一种审美上的厌恶……溺水也不好，因为……溺水将涉及比上吊更多的痛苦。撞上一辆急速行使的火车自杀对我来说在美学方面也是令人憎恶的。用枪或刀自杀对我来说似乎不太好用，因为我的手在摇晃。从高楼跳下会造成丑陋的场景。考虑到这些后，我决定用吃药的方式去死。这样做意味着比上吊有更长时间的痛苦，但它有优势。与其他方法相比，我的身体会更好看一些，失败的风险也会降低。它唯一的缺点是难以获得药品。但既然我决定使用药物，我试着抓住每一个机会来获得药品。与此同时，我一直在尝试增加对药物的了解。

然后我考虑了自杀的地点。我的家人必须依靠我留给他们的东西而生活。我的财产是一块100坪（约100平方英尺）的土地，我的家，我书籍的版税以及2000日元的储蓄。如果我在自己的房子里自杀，它的价值就会下降。我想以这样的方式自杀：除了我的家人之外，其他人将尽可能地看不到我的身体。

虽然已经对不同的自杀方法给出了其象征意义和生动解释——卡尔·门宁格认为溺水代表了回归子宫的愿望，弗洛伊德推测各种自杀手段代表了性欲的实现（毒杀自己是渴望怀孕，淹死是为了生育孩子，从高处跳下是为了变成孩子而再次生出来；弗洛伊德没有说明这些解释是否同样适用于两种性别），解释具有的创造性似乎无法由现有证据支持。在其自杀之前的数月或数年对自杀者进行的标准心理测试而衡量出的个人格特质与他们选择的自杀方法类型无关。在那些选择通过枪击、服毒、跳楼、上吊或溺水而亡的人之间，智力水平也没有任何差异。

在选择方法时，无疑有许多因素在起着重要作用。该方法的可用性显然至关重要。在随时可以获得枪支的国家（例如美国）或者在容易获得枪支的行业中（例如警察和军队），使用枪支自杀的比例高得离谱。有毒植物和水果大量生长的地方—— 例如，斯里兰卡黄花夹竹桃有毒的翼状种子，或阿根廷致命的刺山柑果实，或者随便使用致命的杀菌剂、杀虫剂和其他农用化学品的国家——如中国、新加坡、西萨摩亚、斯里兰卡、圭亚那、印度和许多其他国家，其自杀死亡方式反映出这些东西很容易获得。

在铁路和地铁系统发达而其他方法不那么容易做到的地方；在很容易找到并利用海洋、河流、悬崖或高层建筑的地方，那些希望死去的人就会采用这些方式。如果你是医生或化学家而且可以接触到致命药物，那么你将比那些无法获得这些药物或者没有此类药物信息的人更频繁地选择它。如果你是精神病房的病人，被剥夺了获得显然更致命手段的权利，想要自杀必然会导致使用鞋带、衣架、床单或从没有护栏的楼梯间匆匆跳下。如果你是医院外的精神病患者，而且得到处方配好了可能致命的药物（如抗抑郁药，锂或巴比妥类药物），你可以选择使用那些用来治疗疾病的药物来毒杀自己。

方法的可用性远非进行选择时唯一重要的考虑因素。在做出决定时，对该行为致命性的看法显然至关重要。一些自杀方法，例如跳楼、上吊或枪击，很少或根本没有机会被他人发现或抢救。它们也不给机会让人改变想法。但是别的方法，如药物过量或切割，在自杀行为和最后死亡之间提供了更长的时间段。发现这种企图或进行自我救助就成为实实在在的可能；如今更是如此，大型城市创伤中心和许多当地医院都提供十分精细的紧急医疗服务。

然而，一个人对方法有效性做出的估计并不等于另一个人的估计。例如，法医病理学家被要求根据致死性对28种自杀方法进行评级，他们将枪击、氰化物、爆炸物、火车撞击或从高处跳下作为最有效的方法。病理学家的评分彼此高度一致。另一方面，外行对不同方法的理解差异很大。（与病理学家相比）他们高估了处方药过量和割腕的影响，并低估了枪击的致命性。女性往往对大多数方法的致命性加以高估，特别是药物过量。这意味着女性为求一死而过量服药但存活了下来的数量比比一般想象中多得多。进一步的证据表明，人们对自杀方法的致命性进行了错误估计。美国青少年容易获得非处方药物，并且在他们过量服用药物的过程中，有一半是服用这样的药物，他们往往会大大低估它们潜在的毒性。

一般而言，女性使用较少的暴力手段和最终手段，尽管近年来她们越来越多地转向使用枪支。在20世纪70年代进行的一项研究发现，男性和女性都将药物和毒药视为“最可接受的”自杀形式，但男性认为枪械更“男性化”、更高效、更易于使用。女性对药物和毒药偏好的原因集中在没有痛感、容易获得和容易使用上。女性害怕毁容被认为是解释女性偏爱非暴力自杀形式的另一个可能原因，但这方面的证据很少。

年龄也在选择自杀方法中起作用。现在和古代一样，年轻人往往更常采用上吊，也同样更常用跳到迎面而来的火车前面或从高处跳下。年轻人和老年人都使用枪支，但年轻人越来越多。精神病理类型和程度也是选择方法时的因素。严重的精神病患者比其他人更有可能自焚、跳到火车前或选择特别奇怪和自残的死亡方式。

有些人因为担心危及他人生命或心理健康而避免使用某种特定的自杀方法：例如，他们不会使用一氧化碳中毒的方式，因为气体可能渗透到其他人居住的地方；不使用氰化物是因为嘴唇上的残留物可能危及即将来到的使用口对口复苏技术的救援人员；不跳下是因为害怕落在其他人身上；不采用枪击或跳下是因为对幸存者造成的创伤性视觉影响。然而，大部分自杀的人由于痛苦或者冲动或者思想不健全等原因，无法就他们可能具备的利他想法而采取对应的行动。于是，那些可能在身后人看来是愤怒或恶意的行为——在一个熟悉或者亲密的地方留下一具面目全非的尸体——可能只反映了绝望或突发的行为。复仇和愤怒在某些自杀的情况下扮演了角色，但可能不是最重要的。正如莫斯利在一百多年前所写的那样，几乎不可能找到原因，“为什么自杀者会在自己的床上割喉而死或者在自己房子里最黑暗的休息室中窒息而死？有时是出于高贵和沉重，有时是出于羞辱和轻率。”

象征和迹象也在自杀情境中发挥作用。路易斯·都柏林（Louis Dublin）是大都会人寿保险公司的前首席分析师，因此他对预测和预防自杀非常感兴趣。他写下了有关个人的“心理星座和个人象征”。这些思想、记忆和欲望的状态被冲动和非理性说服，也同时受到个人美学和私人意义的影响。它们也受到对其他人自杀描述的指引——这些描述通常被报纸和电视报道或者是书籍和电影中的描写进行了加强或浪漫化。一些方法和地方成为“自杀磁铁”，不仅吸引了冲动和受到强烈干扰的自杀者，而且吸引了那些常年有自杀倾向的人。

跃入河流或大海看起来总是具有美学和实用的吸引力。很久以前，希腊人——据说包括萨福（Sappho）和福波斯（Phobos） ——从莱夫卡斯岛上高高的悬崖上跳下自杀；还有人从桥上和河岸上跳入台伯河或幼发拉底河自杀。近来，泰晤士河具有实实在在的吸引力。到1840年，伦敦近15%的自杀者都是从滑铁卢桥上跳下去的。涉海是一种“轻松的死亡”，对浪漫主义者有着奇怪的诱惑力。在十九世纪的巴黎，溺水成为一种流行的自杀方式。为了避免公共卫生问题，渔民每找到一具尸体，该市就向他颁发赏金。

在比奇角（英国海岸南唐斯丘陵地区东端的悬崖），自六世纪以来一直有自杀事件的报道。近年来，这里自杀死亡的人数急剧上升，这应该与密集的媒体报道有关。1965年至1979年间，超过120人从苏塞克斯悬崖上跳下。英国研究人员认为，比奇角自杀事件的公开报道增加了其他自杀事件在此地发生的可能性。作为宣传效果的一个例子，他们提到有一名五十六岁的男子。此人因服用过量药物并试图自杀而在一家医院进行康复，他在报纸上读到比奇角自杀事件猛增的报道。他的评论是：“把这样的东西放在纸上让我这样的人看，真有意思。”两周后，他前往比奇角并跳海自杀。（从公共古迹上跳下来也有一种带传染性的诱惑——巴黎的埃菲尔铁塔，罗马的圣彼得大教堂，米兰大教堂，佛罗伦萨的乔托钟楼，纽约的帝国大厦——这样的诱惑力使得当地政府在许多这样的建筑物上建造了防护屏障。）

对特定的自杀方式和地点进行宣传肯定会对那些脆弱的人选择自杀方法时产生影响。在1983年之前的斯里兰卡，人们还不知道黄色夹竹桃的翼状种子是一种自杀手段。由于报纸报道以及一本南印度电影宣传了它的使用，加上公众很容易获得该种植物，服毒自杀的数量在随后几年上升了好几个数量级。类似的，新闻报道了除草剂百草枯的可怕致命性，并提到只要喝一口就足以致命。这大大增加了它在斐济被作为自杀手段而使用。一本印度电影同样突出了印度南部霍根纳卡（Hogenakal）的一座瀑布，电视和报纸公布在东京附近高岛平（Takashimadaira）的高层公寓楼发生的自杀事件以及澳大利亚多层停车场的致命一跃。

德雷克·亨佛莱（Derek Humphry）在1991年出版了畅销书《最终出口》（Final Exit），详细介绍了各种自杀方式（特别突出地是提到了用塑料袋窒息而死）。之后的一年中，用塑料袋的自杀性窒息增加了31%。纽约康奈尔大学医学院的彼得·马祖克（Peter Marzuk）和同事指出，尽管自杀的总人数没有增加，但围绕这种特别致命方法的宣传可能会对冲动和犹豫的个人产生致命的影响。他们建议——他们这么建议有充分理由——临床医生在他们的自杀风险评估问题中，不仅要包括是否有潜在威胁的行为（例如写下自杀遗言或者起草遗嘱），还要包括患者是否已获得并阅读有关安乐死或协助自杀的文献。

1978年到1979年间，英格兰和威尔士出现了自焚的大面积流行。一名二十四岁的澳大利亚女继承人在上一周因威胁在英国议会广场自杀而被驱逐出境，然后在日内瓦的万国宫前自焚。三天后，福特南·梅森公司的一名董事以同样的方式在温莎的泰晤士河岸上自杀。到月底，已经发生了10起自焚，一年之内，有82人用自焚的方式自杀。这与1963年至1978年期间每年平均只有23起此类自杀事件（而且在这些年份中，没有哪一年自焚数量超过35）形成鲜明对比。媒体对自焚事件的大量报道使得撰写这些调查结果的研究人员得出结论，认为媒体需要采取某种形式的自我约束。“在一个自由的社会中，”他们写道，“对报道自由的要求和媒体出于娱乐目的将令人恐怖的死亡作为大场面来进行报道，两者之间存在冲突。”他们还强调，有必要消除自焚而死的浪漫性。他们指出，自焚根本不是快速、没有痛苦的，只有三分之一的自焚者立即死亡。另外三分之一的人存活超过二十四小时，所有受害者都经历了巨大的痛苦和折磨。

日本最高的山是富士山，它也是一个神圣的地方。在山脚下有一片茂密的森林，一个叫做“树海”（Jukai）的地方。这片森林长在熔岩高原上，其中无人居住，基本也没有道路。树海中发生的第一次有记录的自杀是在十四世纪；从那时起，厚厚的“黑森林”吸引了数百人前去自杀。山梨县医学院的高桥（Yoshitomo Takahashi）认为，有一种神话般的信念：只要进入森林就不会活着出来。火成岩熔岩高原的磁性成分使指南针几乎无用，而且因为能见度为零，所以几乎不可能通过太阳或者星星进行导航。

20世纪60年代早期，一位受欢迎的日本作家写了一本畅销小说，其中描写了女主人公想进入森林而自杀的企图。大批人群追随她的榜样。电视、电影、报纸和杂志通过进一步关注成为自杀之地的树海而为树海增添了吸引力。为了挽救潜在的自杀者，必须定期进行警察巡视，现在在春季和秋季也会进行大规模的尸体搜索。每年至少还有30人死在森林里，大多数是上吊或药物过量；少数人会因一氧化碳中毒或长期无任何保护地暴露在野外而死亡。

然而，所有在文字中被浪漫化、被媒体加以笔墨描写和播放的自杀场所中，有两个地方因其持续的受欢迎程度和自杀想象力而脱颖而出：日本列岛大岛渚上的三原山和旧金山的金门大桥。

三原山是日本的活火山，在1933年1月之前几乎不为人知。那天，来自东京上流阶层学校的两名同学爬到了火山口顶部。二十四岁的请井明子（Meiko Ukei）——也是两人中年长的那个，向她的朋友宣布她打算投入火山。她解释说，她会立即火化，并在烟雾和美丽中升入天堂。在要求她朋友宣誓保密后，她跳了下去。

富田公子（Masako Tomita）只有二十一岁，她无法守诺——这是可以理解的。她向另一位朋友倾诉，然后此人坚持要富田将她带到三原山，这样她也可以“通过三原山的门户而跟随明子进入天堂。”富田无法说服她的朋友别这么做。2月初，两名年轻女子爬上了火山顶。那位朋友一个人跳了下去，富田独自一人下山。这个故事很快就成了日本文化生活的主流。人们竞相涌入三原，最初是通过汽船，然后需要一艘更大的船来运载这些好奇的人群。在这两个年轻女性去世后不久的四月的一个星期天，有六个人跳进了火山；还要限制另外二十五人的人身自由才能避免他们也那么做。游客排队观看自杀事件——如今这样的事件每周都会发生几次。到年底，至少有140人自杀。

次年，也就是1934年，有超过160人死亡，另有1200人不得不受到警方的控制才不会跟风自杀。1935年1月，三名年轻男子在十分钟之内相继跳入火山自杀。警察在火山口保持二十四小时的监视，并竖起了一个高高的铁丝网围栏；然而在1936年，至少有600人在三原自杀身亡。正如爱德华·埃利斯（Edward Ellis）和乔治·艾伦（George Allen）在《内部的叛徒》（Traitor Within）中描述的那样，火山口及其周边地区和当地的商业呈现出一种残忍而超现实的特性：

自杀流行给大岛渚带来了可与1925-26年佛罗里达州土地狂潮相匹配的繁荣。从一个贫瘠荒凉的地方，它发展成为国家神社、科尼岛、大西洋城和尼亚加拉瀑布的组合。岛上人口大大增加。两年内开出了14家酒店和20家餐厅。为了将游客带到三原峰而进口了马匹。五家出租车公司开业。到1935年，岛上的摄影师从2人增加到47人。火山口边缘还开了一家邮局。在三原峰的斜坡上建造了一条1200英尺长的滑梯，为游客提供了最后的刺激。这就为此地添加了标准的游乐园风格……

东京湾轮船公司用两艘新的大型船舶替代了菊花丸号，宣布股票派息为6％——过去三年半中这家公司的股票从来没有分过红，并公告说其净利润现在达到每年28万美元。这笔收入的一部分来自该轮船公司为三原的景观增添了一个壮观的附加物。公司进口了三头骆驼，带着游客穿越环绕着三原峰火山口绵延数英里的火山沙漠地带。大多数日本人是第一次见到这种动物，于是骆驼立刻大受欢迎，为公司赚了不少钱。

为了避免承担因自杀而获利的责任，这家轮船公司拒绝出售前往大岛渚的单程票。政府通过一项法律，认定试图购买单程票是一种犯罪行为，这为该公司提供了支持。公司指派便衣男子到船上和乘客进行交流。这些人得到的指示是逮捕任何他们看来像是要自杀的人。

通往山区最终被禁止了，但在此之前至少有一千人跳进了火山口。

大约一年后，在太平洋的另一边，金门大桥开放了。坐落在世界上一个美到令人咋舌的地方，旧金山湾上的这个优雅建筑很快就听从了来自三原峰的塞壬的召唤。1937年5月大桥开通后的第三个月，超过一千人——有人估计是差不多两千人——中的第一人跳出大桥自杀。从金门大桥上跳下自杀很快成为美国的民间风俗，就像三原峰已经渗透到日本的文化意识中一样。加利福尼亚大学伯克利分校的心理学家理查德·塞登（Richard Seiden）和玛丽·斯彭斯（Mary Spence）注意到，大桥很快衍生了一种语言和神话：他们引用城市居民的话说，如果压力太大，“你总还能走出大桥”。在旧金山，灰线旅游公司的汽车司机将金门大桥自杀事件列为旅游日程的一部分，关于此主题的笑话最终出现在贺卡中。《旧金山纪事报》报道说有一个彩票，其玩家投注的是下一个人从桥上自杀的日期。

从金门大桥跃下的距离是250英尺，几乎总是致命的。水面冲击造成的创伤是极为严重的，会撕裂大血管，摧毁中枢神经系统，并横切脊髓。少数人死于溺水，有一人死于鲨鱼袭击，但大部分死亡是由身体对水面的冲击造成的。按照一名调查自杀受害者死因的医生的话说，创伤使其内部器官“支离破碎”。

事实上，从金门大桥跳下来的人中只有1%能活下来。加利福尼亚大学旧金山医学院的精神病学家大卫·罗森（David Rosen）采访了其中六位幸存者。他们都说，在他们看来，只有金门大桥才能被视为自杀地点；有一人说道：“要么去金门大桥（自杀），要么别去（自杀）。”另一位的评论是：“它具备某种形式，一种特别的优雅和美丽。金门大桥随时可以去，它和自杀相关。”一名患有抑郁症的男子也强调了这座桥的可达性。在他跳下桥之前留下的遗书中，他问道：“你为什么让自杀如此容易？”

所有的幸存者都赞成建立一个自杀阻碍。直到最近，桥梁官员才不再反对这一想法。大多数幸存者还强调，要以某种方式消除跳桥自杀的浪漫色彩。一个幸存者说——他的说法可以理解，虽然也很天真：“报纸编辑应该自愿停止对金门大桥自杀的所有新闻报道——广泛的新闻报道把这个想法放在了我的脑海里。”这个判断是有争议的，但这是一个重要而复杂的讨论，我们后文再谈。

实际上，在精神病医院里自杀的人远远多于在得到高度宣传或具有异国情调的地方自杀的人。事实上，5%至10%的自杀事件发生在精神病院。在专门设计用来保护患者免受伤害或自杀的地方居然存在如此高的自杀率，这似乎很奇怪。但从很多方面来看，它不比重症监护病房或肿瘤科病房内死亡率高的事实更加奇怪。精神病医院之所以存在，是为了照顾病情最严重、最有可能自杀的人。入住精神病院的一个常见原因是自杀未遂。正如我们看到的，自杀未遂是后续自杀的唯一最佳预测因素。具有巨大的自杀风险也是可以违背他人意愿而将其关押在医院的少数几个原因之一。

虽然医务人员可以采取许多预防措施来保护患者，但是除非令人无法容忍地侵犯隐私和个体自由，没有办法保护每个人。公民自由与生命保护之间的界限是一个有争议的问题。有强烈自杀倾向的患者通常被关在上锁的病房内进行密切观察。这种病房上的窗户通常是打不碎、开不了的，室内电线要尽可能短，还会使用设计为在低重量下折断的“分离式”挂钩和淋浴杆。患者会被搜身，检查有没有锋利的物品和药物。他们能拥有的物品中会排除火柴、打火机、指甲油去除剂、镜子、瓶子、剪刀、皮带和鞋带。

对有自杀倾向患者的物理观察非常严格，其水平根据对自杀风险的评估而变化。在一对一观察中，即使患者正在淋浴或使用厕所，也会被连续监视并有一名工作人员陪同。身体接近应保持紧密，有时不超过手臂的长度，以便出现突然或冲动的举动时可以快速响应。偶尔，一名护士可能同时观察两三个自杀患者；如果自杀风险似乎降低，患者将接受间隔5分钟、15分钟或30分钟的“检查”。这种检查中包括工作人员经常但不连续地监测患者的下落和健康状况。

如果自杀患者能够或愿意表达其自杀想法和计划的严重性，他自杀的风险就很小了。但事实并非如此。决定去死的患者可能会出现与他们的实际感受或他们打算做什么有很大差异的临床情况。他们可能会迅速行动并带着令人绝望的聪明才智。正如十九世纪的精神病学家埃米尔·克雷佩林在他的经典著作《躁狂抑郁症》（Manic-Depressive Insanity）中所写：

患者太懂得如何在明显愉快的行为背后隐藏自杀意图，然后在适当的时候仔细准备执行他们的意图。他们掌控的机会很多。他们可能在欺骗周围人们放松警惕的同时，将自己淹没在浴缸里，吊在门闩上，或者吊在厕所里任何突出的角落，甚至用手帕或者一条亚麻布遮挡而在床上勒死自己。他们可能会吞下针、钉子、碎玻璃片甚至勺子，喝掉任何药物，留下安眠药然后一次性服用，从楼上跳下，用重物砸碎头骨等等。一名女性患者通过塞入纸片到窗户中，成功地使得窗户上半部——那里没有格栅——无法完全关闭，然后在一个没人注意的时刻从二层楼跳了下来。另一个很快就要出院的人在餐具存放处独自呆了几分钟；她从柜子里——由于疏忽，柜子是打开的——取了一小瓶烈酒和一根火柴，她把烈酒倒在自己身上，点燃了自己。

20世纪30年代，纽约布卢明代尔医院的杰拉尔德·贾米森（Gerald Jameison）和詹姆斯·沃尔（James Wall）描述了他们医院里患者使用的各种自杀方法：颈部缠绕绞股线；用两根领带绕在厕所的卫生装置上；用三块手帕挂在衣柜门的铰链上；喉咙处绕上窗帘，然后挂到窗扇上；用剃须刀或窗户玻璃割断喉咙；用玻璃杯上的一块玻璃割断股骨动脉和桡动脉。（西尔维亚·普拉斯在一次几乎致命的自杀尝试后进住院治疗，在她的自传体小说《钟型罩》中描写了那种伴随着自杀想法的狡黠：“穿着绿色制服的女仆正在为晚餐摆桌子，”她写道，“桌上有白色亚麻桌布，玻璃杯和纸巾。就像松鼠储存坚果那样，我在我思想的角落记下了这样一个事实：这些是真正的玻璃。在市医院，我们用纸杯喝水，也没有刀来切肉。”）

上吊和跳楼是到目前为止，精神病院的住院患者最常用的自杀方法。而处于工作人员监督之下并不能保证不会造成自我伤害和死亡。精神病学家伊安·法赛特（Jan Fawcett）和凯蒂·布什（Katie Busch）在芝加哥进行了一项关于在医院内自杀的患者的研究，发现超过40%的人在他们自杀的时候接受了间隔十五分钟的检查。70%的自杀者在采取行动之前，都否认有任何自杀念头或计划。

治疗病情严重并有自杀可能的患者的现实是，必须在每一步都做出艰难的临床决定。患者何时应开始取消持续的护理观察，而进行间隔15或30分钟的检查？在什么情况下，患者可以开始在无人陪伴的情况下离开病房或者得到许可在周末回家？预测是不完美的，渴望死亡的患者会进行掩饰。

研究表明，超过一半的在精神病院自杀的患者在自杀之前，护理人员或医务人员对他们的描述是“临床改善”或“改善中”。事实上，在住院时或在出院后立即自杀的人中有近50%在入院时被评估为没有自杀倾向。住院治疗的早期和出院的前几天自杀风险特别高。离开医院之前的那段时间往往充满担忧——担心家人和朋友决绝接纳——和孤独。这是一个仍然十分动荡的临床过程（通常以不稳定的情绪循环和非常令人不适的烦躁、激动和易怒为特征），患者担心工作问题或失业，害怕在医院之外是不是能管好自己。好到不该留在医院中，但又没好到可以处理外部生活的现实和带来的压力——病人经常处于这一两难境地，还不得不与患有严重精神疾病带来的个人和经济后果进行抗争，他们有时会感到完全绝望和不堪重负然后选择自杀。医院可以提供庇护和医疗服务；他们可以挽救许多自杀者的生命。但他们无法拯救所有人。

狮子笼

世界从我的笼前走过，却从不看我一眼。

——兰德尔·贾瑞尔（Randall Jarrell），《华盛顿动物园里的女人》（The Woman at the Washington Zoo）

医学检查员说，死因是自杀：该名妇女死于锐器和钝器的暴力伤害以及伴随的大出血和软组织损伤。这当然是正确的。然而，更需要提及的是，这位一头黑发的三十六岁女子被关在华盛顿国家动物园室外围栏中的一头或两头狮子撕咬、扯碎，吃掉了一部分。撕咬才是事实。撕咬加上现场同时存在的恐怖视觉景象构成了人们的猜测。不是钝器致命，不是软组织损伤。一个女人被暴力致死，但出于她精心的选择。这真骇人听闻。

1995年一个寒冷的三月早晨，一名动物园工作人员发现了她的尸体。她的身体还是湿的，因为她游过了一条二十六英尺宽的护城河——这是将公众与这些重达400磅的大型猫科动物隔离开的障碍之一。发现她时，她面朝上，身体已经残缺不全，难以辨认，穿着的衣物对冬日而言有点单薄。她的尸体躺在一个草地上的露台上，靠近狮子们常去进食的地方；她的手臂和手都被扯掉了。尸体上遍布咬痕。如医学检查员所说，毫无疑问地——也是可怕地至极地，“她不是立刻死亡的。”

没有人怀疑死亡的直接原因。两头狮子——一头年轻的雄性狮子和一头老一些的雌性狮子对领土的入侵者做出了可预见的反应。出于好奇或威胁，动物本能会导致致命或近乎致命的结果。没有人怀疑这一对强大而危险的食肉动物杀死了这位年轻女子。接下来的一两天内，这个国家首都的人民迷惑的问题是：她是谁？又为什么这么做？

公众对这位女性可怕死亡情况的强烈兴趣不可避免地引发了一场猜测：这是自杀？还是谋杀？她是不是因为意外而掉进了狮子笼？这件事情太离奇了，她的这种野蛮死法以最黑暗、最原始的方式吸引了每个人的想象力。

《华盛顿邮报》在关于该主题的五个故事之一中，反映了这座城市对这一行为的震惊。记者菲儿·麦康姆（Phil McCombs）写道，“突然间，这个有着圆滑外交的城市——它有着的是虚假的愉悦笑容，几乎没有掩饰的伶牙俐齿，阿拉法特和拉宾会在这里握手，游说者殷勤地指天发誓说他们的致命产品根本不会造成伤害——被突发的野蛮血腥屠杀迷住了……从某个角度来说，这样的死亡太简单了，华盛顿消化不了。到昨天下午[据报道她死亡两天后]，至少有一人打电话给电台说，动物园的这一悲惨事件必然与白水调查有关。”

另一方面，警察根据自己的调查提出，该妇女投入狮笼的决定与她的宗教观念有某种联系。毕竟说来，作为他们信仰的回报，古罗马的基督徒被扔给狮子食用。作为对他信仰的验证，旧约中的但以理虽然被投入狮子坑，但能胜利归来而毫发无损。根据后来披露的死亡妇女的过往情况，这最多算是一个合理的猜测。正如进一步调查所表明的那样，她的思想并不完全由她掌控。各种声音、各种景象以及其他各种因疯狂而造成的副产品共同占据了她的思想。

王下令，人就把但以理带来，扔在狮子坑中。王对但以理说，你所常事奉的神，他必救你。

有人搬石头放在坑口，王用自己的玺和大臣的印，封闭那坑，使惩办但以理的事毫无更改。

——但以理书，6：16-17

这位女性留下的线索零零碎碎。在她尸体附近，调查人员发现了一个索尼随身听，里面有一盒磁带，是基督教歌手艾米·格兰特（Amy Grant）的“爱之屋”。从她头上掉下的一个发夹就在离狮子杀死她的地方不远。她鞋子里塞了一张邮政汇票，口袋里塞了一封商务信件。没有发现遗书，也没有留下任何指纹。

一张阿肯色州交通管理局颁发的公交车票表明死者是玛格丽特·戴维斯·金（Margaret Davis King），一名从小石镇过来的乘客。在她去世前三天，她入住了华盛顿西北部的一间便宜酒店的房间。后来警察在那里发现了一个手提箱和散乱的宗教作品。她生命的最后几天没有什么记录，除了在她去世前一天，她曾经去美国地方法院进行过一次不切实际的午后拜访。据协助她的职员说，金在法院说她想提起诉讼，要回自己的女儿。

职员很快就明白，金的精神受到了干扰；她声称自己是耶稣基督的妹妹，并宣称她和耶稣以及克林顿总统在同一个家庭中长大。在子女监护案中，她现在要寻求总统的干预。据文员说，金“外表整洁、有吸引力、言语得体”；虽然她看起来很沮丧，但她却以“受控制的方式”沮丧着。事实上，店员说，她显得“很平静”。她在请愿时引用了圣经，并将一包文件紧紧抱在胸前。

她大约下午5点离开地区法院大楼。在她进入动物园并前往狮子和老虎展之前，没有人知道她做了什么或去了哪里。她可能犹豫过，但在某个时刻，她下定了决心，爬过一个三英尺半的护栏，穿过泥土堆成的缓冲区，爬下九英尺高的墙壁，游过河，来到狮子们的草地上。她是谁？又为什么这么做？

医学检察员还有记者将会发现，玛格丽特·戴维斯·金结过两次婚，有三个孩子。她还是一名光荣退伍的美国海军军人，无家可归者和偏执型精神分裂症患者。多年来，她一直被限制自由在加利福尼亚州、佐治亚州和阿肯色州的精神病医院中。她不仅声称自己是耶稣基督的姊妹，有时甚至声称是耶稣本人。为了证明后一点，她会指出自己手上的钉孔，据她说那是她被钉十字架时留下的。她说，她直接从上帝那里收到消息。她还给全国各城市的人打电话，命令他们离开家园和工作并跟随她。她向他们保证，上帝会提供交通工具。

她因威胁和严重攻击而被捕。根据阿肯色州警长办公室的说法，有一次她向一名副警长挥动扫帚并要另一名警官向她射击。她住院、出院、再住院、再出院。她服用了一段时间的药物，然后停止了服用。她对自己的想法没有任何控制，她情绪或精力的流动是令人无法忍受的。渐渐地，她的生活模式与成千上万精神分裂症患者的生活模式难以区分；她成了“城市尼德兰人”的一部分——一名无家可归的精神病患者。

狮子就抓住他们，

咬碎他们的骨头。

——但以理书，6：24

这些“尼德兰”人中被我们填塞了太多的人，而且我们的做法超出了可以用文明作为借口的地步。我们在其中填塞了精神病患者和丧失行为能力的人而使得这个队伍扩张；塞进已经绝望的人，使他们更加无望，然后我们根本不顾他们生存的必需。我们将严重精神病患者放到我们的街道上，而他们已经占据我国无家可归者人数的三分之一到一半。他们打扰了与他们分享街道的人的安宁，让城市管理者困扰。他们使我们感到不舒服，但还没有到使我们去保护或安置他们，保障、照顾或治疗他们的地步。

他们死在街头、停车场、庇护所或空置的建筑物中，死在公园或人行道上。他们比我们其他人死得更早，死于与被忽视有关的原因：结核病，艾滋病，乙型肝炎，酗酒和吸毒以及受伤。他们中有将近10%的人自杀。

将精神病患者放到街头的决定并不是恶意的；这只是轻率和不周的考虑。1963年肯尼迪总统签署的《社区精神卫生中心法》旨在应付大型机构中严重精神病患者的留置问题。人们希望，新推出的抗精神病药物和抗抑郁药物可以让患者返回社区。人们还过于乐观地认为这些社区能够——并且愿意——照顾这些患者。社会给自己安排了一个徒劳无功的工作。

国家精神卫生研究所的神经精神病学主任理查德·怀亚特（Richard Wyatt）以及其他医生和科学家一直强烈批评国家执行这种带来如此后果的社会政策，并认为没有科学依据来支持这种政策。在1986年《科学》杂志的一篇社论中，怀亚特写道：

美国在1963年出现了无家可归的危机。当时，院外治疗成了法律……数十万残疾患者——精神分裂症、情感障碍、酗酒和严重人格障碍的患者被从大型机构放到了街头。一旦被从机构中逐出，这些人就建立了自己的孤立、异化、无助和绝望的社区。根据法律，之前在院内治疗的人成了无家可归者。出现这种情况是因为所谓的社会福利运动变成了公共政策，而该运动几乎没有任何通过科学手段获得的数据作为基础。值得注意的是，在法律通过之时，只有一项在英格兰进行的实验性对照研究可用。英格兰进行了一项崇高但不可行、最终是没有正当性的项目，因为必要的研究还没有展开。

治疗精神分裂症或无家可归的精神病患者的人中，没有人能声称能够解决这些纠结和困惑的问题。当然，也没有人能说出为什么玛格丽特·戴维斯·金，一个无家可归者和精神分裂患者，带着妄想、还有不太可能恢复她孩子监护权的女性，会选择这样结束生命或者何时结束生命。公众对她死亡的兴趣很快就消退了；有关狮子和自杀的调笑出现在华盛顿的晚宴上。首都继续向前发展。

金是不为人知的、交税很少、更不被理解。她为什么死？她是绝望、失去了希望，还是精神病质的狂喜而超越了恐惧？她为什么选择这么可怕的方式？我们不知道这些事情；我们不认识她。她只留下了一丝讽示人类的痕迹。至于公众对国家公园内豢养的狮子的回忆，那只是一个更加细微的痕迹，只是当年全世界上百万次自杀事件中一次自杀事件的快速闪现。